Kompensavimo turizmo paslaugų teikėjams už

suteiktas turizmo paslaugas sveikatos

priežiūros įstaigų darbuotojams tvarkos aprašo

2 priedas

(Pareiškėjo sąžiningumo deklaracijos forma)

PASLAUGOS GAVĖJO  SĄŽININGUMO DEKLARACIJA

20___m. ______________________ ____ d.

(data)

__________________

(sudarymo vieta)

Aš,______________________________________________________________

(vardas ir pavardė, licencijos arba darbo pažymėjimo numeris)

patvirtinu, kad:

1.       Sutinku su valstybės kompensuojamomis turizmo paslaugų teikimo sąlygomis, nustatytomis Kompensavimo turizmo paslaugų teikėjams už suteiktas turizmo paslaugas sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojams tvarkos apraše.

2.       Atitinku visus paslaugos gavėjams keliamus reikalavimus.

3.       Valstybės kompensuojamomis turizmo paslaugomis naudojuosi pirmą kartą.

4.       Man žinoma atsakomybė už neteisėtą pasinaudojimą valstybės kompensuojamomis turizmo paslaugomis arba prisidėjimo prie neteisėto pasinaudojimo valstybės kompensuojamomis turizmo paslaugomis gavimo (pavyzdžiui, sąmoningai patvirtintus klaidingus duomenis).

5.  Sutinku, kad viešoji įstaiga „Keliauk Lietuvoje“, tvarkytų mano asmens duomenis, būtinus užtikrinti priemonės tinkamą įgyvendinimą ir lėšų panaudojimą.

___________________(pareiškėjo parašas)