PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2018 m. įsakymu Nr.
MAITINIMO ORGANIZAVIMO ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE TVARKOS APRAŠAS
I skyrius
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Maitinimo organizavimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) nustato maitinimo, organizuojamo Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai priklausančiose stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau – įstaigos), reikalavimus. Įstaigose, kurių steigėja yra Lietuvos Respublikos krašto apsaugos ministerija, Lietuvos Respublikos teisingumo ministerija arba Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerija, tvarkos aprašo reikalavimai netaikomi.
2. Tvarkos aprašo tikslas – įstaigose užtikrinti sveikatai palankią mitybą, maisto saugą ir geriausią kokybę, kad būtų patenkinti maitinamų pacientų energijos ir maisto medžiagų fiziologiniai poreikiai.
II skyrius
SĄVOKOS IR JŲ APIBRĖŽtys
4. Tvarkos apraše vartojamos sąvokos ir jų apibrėžtys:
4.1. Cukrūs ‒ monosacharidai ir disacharidai, esantys maisto produkte.
4.2. Dieta – maitinimas, kuris užtikrina asmens individualių maisto medžiagų ir energijos poreikių patenkinimą, parenkant toleruojamus maisto produktus, jų gamybos būdą, konsistenciją ir valgymo režimą, ir yra raštiškai skiriamas gydytojo.
4.3. Greitai gendantis maisto produktas – šviežias, atvėsintas arba sušaldytas maisto produktas, kuriam laikyti ir vežti reikalinga tam tikra temperatūra, kurioje jis išlieka saugus vartoti.
4.4. Iš dalies hidrinti (iš dalies sukietinti, iš dalies hidrogenizuoti) augaliniai riebalai ‒ skysti augaliniai aliejai, hidrinimo proceso metu paversti pusiau kietais.
4.5. Patiekalas ‒ paprastai vienoje lėkštėje patiekiamas vartoti šaltas ar šiltas maistas.
4.6. Pridėti cukrūs − gėrimo ar patiekalo gamybos metu įdėta sacharozė, fruktozė, gliukozė, gliukozės sirupas, fruktozės sirupas, gliukozės-fruktozės sirupas ir kitų formų monosacharidai ir disacharidai, taip pat cukrūs, esantys įdėtame meduje, sirupuose, vaisių sultyse ir vaisių sulčių koncentratuose.
4.7. Šiltas maistas – maistas, patiekiamas kaip karštas patiekalas, iki patiekimo vartoti laikomas ne žemesnėje kaip +68 °C temperatūroje.
4.8. Tausojantis maisto gamybos būdas – maisto gaminimas maistines savybes tausojančiu gamybos būdu: virimas vandenyje ar garuose, troškinimas, gaminimas konvekcinėje krosnelėje, kepimas įvyniojus popieriuje ar folijoje.
4.9. Valgiaraštis – patiekiamų vartoti dienos maisto produktų ir patiekalų sąrašas.
4.10. Kitos sąvokos atitinka 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (EB) Nr. 853/2004, nustatančiame konkrečius gyvūninės kilmės maisto produktų higienos reikalavimus (OL 2004 m. specialusis leidimas, 3 skyrius, 45 tomas, p. 14) (toliau ‒ Reglamentas (EB) Nr. 853/2004), 2013 m. birželio 12 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (EB) Nr. 609/2013 dėl kūdikiams ir mažiems vaikams skirtų maisto produktų, specialios medicininės paskirties maisto produktų ir viso paros raciono pakaitalų svoriui kontroliuoti ir kuriuo panaikinami Tarybos direktyva 92/52/EEB, Komisijos direktyvos 96/8/EB, 1999/21/EB, 2006/125/EB ir 2006/141/EB, Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2009/39/EB ir Komisijos reglamentai (EB) Nr. 41/2009 ir (EB) Nr. 953/2009 (OL 2013 L 181, p. 35), Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme, Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatyme, Lietuvos Respublikos produktų saugos įstatyme, Lietuvos Respublikos maisto įstatyme, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 22 d. įsakyme Nr. V-50 „Dėl Maisto produktų ženklinimo simboliu „Rakto skylutė“ (toliau ‒ „Rakto skylutė“), Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. liepos 2 d. įsakyme Nr. V-825 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 32:2015 „Dietistas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. vasario 1 d. įsakyme Nr. V-93 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 31:2017 „Gydytojas dietologas“ patvirtinimo“, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. birželio 21 d. įsakyme Nr. V-783 „Dėl Mitybos terapijos paslaugų stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo ir Ambulatorinių mitybos terapijos paslaugų organizavimo ir teikimo pacientų namuose tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Mitybos terapijos tvarkos aprašas) ir Tvarkos aprašo 4 priede išvardytuose teisės aktuose vartojamas sąvokas.
III skyrius
MAITINIMO ORGANIZAVIMO BENDRIEJI REIKALAVIMAI
5. Maisto produktų tiekimas, maisto tvarkymo vietos įrengimas ir maisto tvarkymas turi atitikti 2002 m. sausio 28 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) 178/2002, nustatančio maistui skirtų teisės aktų bendruosius principus ir reikalavimus, įsteigiančio Europos maisto saugos tarnybą ir nustatančio su maisto saugos klausimais susijusias procedūras (OL 2004 m. specialusis leidimas, 15 skyrius, 6 tomas, p. 463) (toliau ‒ Reglamentas (EB) Nr. 178/2002), 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 852/2004 dėl maisto produktų higienos (OL 2004 m. specialusis leidimas, 13 skyrius, 34 tomas, p. 319) (toliau ‒ Reglamentas (EB) Nr. 852/2004) ir Reglamento (EB) Nr. 853/2004 reikalavimus.
6. Maitinimą gali organizuoti tik maisto tvarkymo subjektai, kuriems Lietuvos Respublikos valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2008 m. spalio 15 d. įsakyme Nr. B1-527 „Dėl Maisto tvarkymo subjektų patvirtinimo ir registravimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ nustatyta tvarka suteikta teisė užsiimti maisto tvarkymu.
7. Sudarant sutartis dėl maisto produktų tiekimo (toliau – maisto produktų tiekimo sutartis), maisto produktų tiekimo sutartyje turi būti numatyta atsakomybė už maisto produktų, neatitinkančių Tvarkos aprašo reikalavimų, tiekimą. Maisto produktų tiekimo sutartys nesudaromos su į „Nepatikimų maisto tvarkymo subjektų sąrašą“, skelbiamą Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos internetinėje svetainėje, įtrauktais maisto produktų tiekėjais. Rekomenduojama sudaryti tiekiamų maisto produktų sąrašą su konkrečiais tiekiamų maisto produktų pavadinimais, maisto produktų sudėtimi, grynuoju kiekiu, apdorojimo būdu (pvz., atšaldytas), kuris pridedamas prie maisto produktų tiekimo sutarties. Sudarant maisto produktų tiekimo sutartis rekomenduojama pirmenybę teikti tiekiamoms žaliavoms ir maisto produktams:
7.1. atitinkantiems 2007 m. birželio 28 d. Tarybos reglamente (EB) Nr. 834/2007, dėl ekologinės gamybos ir ekologiškų produktų ženklinimo ir panaikinančio Reglamentą (EEB) Nr. 2092/91 (OL 2007 L 189, p. 1) kriterijus;
7.2. atitinkantiems maisto produktų ženklinimo simboliu „Rakto skylutė“ kriterijus;
7.3. tiekiamiems trumposiomis maisto tiekimo grandinėmis iš ūkių (ne daugiau kaip vienas tarpininkas tarp ūkio ir maitinimo organizatoriaus);
7.4. atitinkantiems Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2007 m. lapkričio 29 d. įsakyme Nr. 3D-524 „Dėl Nacionalinės žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“ nustatytus reikalavimus.
8. Jei vaisiai, daržovės, uogos, bulvės įsigyjami iš fizinių asmenų, jie turi laikytis Lietuvos Respublikos valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2003 m. gruodžio 15 d. įsakyme Nr. B1-955 „Dėl Lietuvos Respublikoje išaugintų šviežių vaisių, daržovių, uogų, bulvių atitikties deklaracijos išdavimo reikalavimų patvirtinimo“ nustatytų reikalavimų ir išduoti Lietuvos Respublikoje išaugintų šviežių vaisių, daržovių, uogų, bulvių atitikties deklaraciją (toliau ‒ atitikties deklaracija), vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. 3D-488 „Dėl Importuojamų, eksportuojamų ir vidaus rinkai tiekiamų šviežių vaisių ir daržovių atitikties prekybos standartams patikros taisyklių patvirtinimo“. Atitikties deklaracijos 3 punkto, jeigu šiame punkte nurodyti maisto produktai nerūšiuojami pagal kokybės klases, pildyti nereikia.
9. Jei sudaroma sutartis dėl maitinimo paslaugų teikimo įstaigoje (toliau – sutartis), sutartyje turi būti numatyta atsakomybė už maisto tvarkymo vietos higienos ir Tvarkos aprašo reikalavimų užtikrinimą. Sutartys nesudaromos su į „Nepatikimų maisto tvarkymo subjektų sąrašą“, skelbiamą Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos internetinėje svetainėje, įtrauktais maitinimo paslaugų teikėjais.
IV SKYRIUS
MAITINIMO ORGANIZAVIMO ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE TVARKA
10. Už pacientų maitinimą ir dietinio gydymo organizavimą įstaigoje atsako įstaigos vadovas.
11. Pacientų maitinimą ir dietinį gydymą organizuoja gydytojas dietologas pagal 1 priede nurodytas dietas.
12. Hospitalizuojamam įstaigoje pacientui dietinį gydymą skiria gydantis gydytojas ar gydytojas dietologas. Apie paskirtą dietą įrašoma į ligos istoriją ir paskyrimų lapą.
13. Hospitalizuojamam įstaigoje pacientui mitybos terapija skiriama vadovaujantis Mitybos terapijos tvarkos aprašu.
14. Jei Tvarkos aprašo 1 priede pateiktos dietos apibūdinimas (toliau – dietos apibūdinimas) nesutampa su Tvarkos apraše pateiktais reikalavimais, turi būti vadovaujamasi pacientui skirtos dietos apibūdinimu.
15. Dietistas ar kitas įstaigos vadovo paskirtas specialistas parengia suvestinę apie paskirtas dietas bei jų skaičių pagal visų įstaigos skyrių pateiktus duomenis ir teikia užsakymą maisto tvarkymo skyriui ar maitinimo paslaugos teikėjui.
16. Maisto tvarkymo skyriaus ar maitinimo paslaugos teikėjo atsakingas specialistas maisto paruošimą derina su gydytoju dietologu ar kitu įstaigos atsakingu specialistu, prižiūri maisto gaminimą ir atsako už maisto tvarkymo higienos reikalavimų vykdymą, jei įstaigos vadovas nenurodė kitaip.
17. Gydytojas dietologas, dietistas ar dietetikos technologas kontroliuoja maisto gaminimą ir jo kokybę.
18. Pagamintas maistas perduodamas įstaigos skyrių slaugytojams ar kitiems įstaigos vadovo paskirtiems asmenims (toliau – maisto išdavėjas) pagal pacientams paskirtas dietas. Maisto tvarkymo skyriaus personalas atsakingas už pagaminto maisto pristatymą į įstaigos skyrių.
19. Skyriaus maisto išdavėjas yra atsakingas už maisto pristatyto iš maisto tvarkymo skyriaus ir skyriuje gydomų pacientų dietų atitikimą. Jis privalo patikrinti patiekalų skaičių pagal dietas, svorį ir kiekvieną kartą paėmęs maistą pasirašyti.
20. Maisto tvarkymo skyriuje, išduodant patiekalus, dalyvauja dietistas ir apie pastebėtus trūkumus informuoja gydytoją dietologą.
21. Maisto tvarkymo skyriuje, valgykloje ar įstaigos skyriuje (jei nėra valgyklos) skelbiamas einamosios savaitės valgiaraštis.
V SKYRIUS
MAISTO PATIEKIMO PACIENTAMS TVARKA
22. Pacientai maistą turi gauti ne vėliau kaip per 2 valandas nuo jo pagaminimo.
23. Pacientams patiekiamas šiltas maistas ir gėrimai turi būti ne žemesnės kaip 65 °C temperatūros. Šaltas maistas bei gėrimai ‒ 7‒14 °C temperatūros.
24. Pacientams maistas tiekiamas švariuose, nepažeistuose (neįskilusiuose, neapdaužytuose) induose. Atsižvelgiant į patiekiamo maisto konsistenciją, turi būti duodami įrankiai, suvynioti į servetėlę. Nerekomenduojama maistą tiekti plastmasiniuose induose.
25. Pacientų maitinimai skirstomi į pagrindinius ‒ pusryčiai, pietūs, vakarienė ir papildomus ‒ priešpiečiai, pavakariai, naktipiečiai. Pusryčiams pacientas turi gauti 20–25 proc., pietums – 30–35 proc., vakarienei – 20–25 proc., priešpiečiams, pavakariams ir naktipiečiams – viso 25–30 proc. rekomenduojamo paros maisto raciono kaloringumo, nustatyto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 25 d. įsakyme Nr. 510 „Dėl Rekomenduojamų paros maistinių medžiagų ir energijos normų tvirtinimo“ (toliau – rekomenduojamos normos). Paros ar maitinimo energinė ir maistinė vertė nuo rekomenduojamos normos gali nukrypti ne daugiau nei penkis procentus Jei pacientai maitinimų metu turi galimybę patys įsidėti maisto, šio punkto nuostatos netaikomos.
26. Pagrindinių maitinimų metu turi būti tiekiamas šiltas maistas.
27. Maisto patiekimas turi atitikti Tvarkos aprašo 5 priedo reikalavimus.
28. Pacientų maitinimui draudžiamos šios maisto produktų grupės: riebaluose virti, skrudinti ar spraginti gaminiai; džiūvėsėliuose volioti ar džiūvėsėliais pabarstyti kepti mėsos, paukštienos ir žuvies gaminiai; sultinių, padažų koncentratai; padažai su spirgučiais; šaltai, karštai, mažai rūkyti mėsos gaminiai ir mėsos gaminiai, kurių gamyboje buvo naudojamos rūkymo kvapiosios medžiagos; rūkyta žuvis; konservuoti mėsos ir žuvies gaminiai; strimelė, pagauta Baltijos jūroje; nepramoninės gamybos konservuoti gaminiai; mechaniškai atskirta mėsa, žuvis ir maisto produktai, į kurių sudėtį įeina mechaniškai atskirta mėsa ar žuvis; subproduktai ir jų gaminiai (išskyrus liežuvius ir kepenis); maisto produktai, pagaminti iš genetiškai modifikuotų organizmų (toliau – GMO), arba maisto produktai, į kurių sudėtį įeina GMO; maisto produktai, į kurių sudėtį įeina iš dalies hidrinti augaliniai riebalai; maisto produktai ir patiekalai, neatitinkantys Tvarkos aprašo 2‒4 prieduose nustatytų reikalavimų.
29. Specialios medicinės paskirties maisto produktų sudėčiai netaikomi Tvarkos aprašo 2 ir 4 priedo reikalavimai.
30. Maisto gaminimo ir patiekimo reikalavimai:
30.1. pirmenybė teikiama tausojančiam maisto gamybos būdui. Maisto pervirimas, perkepimas, prideginimas draudžiamas;
30.2. kiekvieną dieną turi būti patiekta daržovių ir vaisių (rekomenduojama sezoninių, šviežių). Rekomenduojama, kad vaisiai būtų tiekiami papildomo maitinimo metu;
30.3. standartinių dietų ir gydomųjų standartinių dietų patiekaluose daržovių (išskyrus bulves) ar vaisių garnyras turi sudaryti ne mažiau kaip 1/3 patiekalo svorio. Kitų dietų patiekaluose daržovių ir vaisių kiekis skaičiuojamas pagal dietų reikalavimus;
30.4. tas pats patiekalas neturi būti tiekiamas dažniau nei kartą per savaitę, išskyrus gėrimus ir garnyrus;
30.5. pacientams iki 1 metų amžiaus patiekalai nesūdomi ir nesaldinami;
30.6. maistas turi būti patiekiamas estetiškai: patiekalai, kurie yra ne skysti (košės, troškinai, apkepai, guliašai ir pan.), patiekiami nepraradę jiems būdingos formos, neištižę, ne skysti; vienoje lėkštėje, kuri nepadalinta į sekcijas, netiekiami tarpusavyje nederantys produktai (košė su sumuštiniu, varškės apkepas su burokėlių salotomis ir pan.); jei patiekiama duona, sviestas, sūris ir pan. sumuštiniams, jie turi būti patiekiami atskiroje lėkštėje.
31. Įstaigos skyriuose turi būti sudarytos higieniškos sąlygos nemokamai atsigerti geriamojo vandens (rekomenduojama kambario temperatūros, pvz., pilstomo iš geriamajam vandeniui skirtų indų, talpų, automatų ir pan.). Rekomenduojama sudaryti galimybę gauti karšto virinto geriamojo vandens.
32. Žindomų pacientų maitinimo organizavimas:
32.1. žindomiems pacientams įstaigoje turi būti sudarytos sąlygos visą laiką, kai nėra atliekamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, būti su savo motinomis.
32.2. motinos savo pieną žindomam pacientui gali atnešti šviežią ar sušaldytą vieno maitinimo porcijomis maistui laikyti skirtuose švariuose induose:
32.2.1. motinos pienas atnešamas tos dienos maitinimui ir laikomas šaldytuve 4–5 oC, o sušaldytas motinos pienas laikomas šaldiklyje minus 18 oC temperatūroje;
32.2.2. įstaigos skyriuje turi būti šaldymo įrenginys, užtikrinantis Tvarkos aprašo 32.2.1 papunktyje nustatytas motinos pieno laikymo sąlygas;
32.2.3. atvėsintas ar sušaldytas motinos pienas atšildomas šilto vandens vonelėje arba kūdikių maisto šildytuve iki 37 oC temperatūros. Draudžiama motinos pieną šildyti mikrobangų krosnelėje ar verdančio vandens vonelėje. Atšildytą motinos pieną pakartotinai sušaldyti draudžiama;
32.2.4. įstaigoje esantis pieno šildytuvų kiekis turi užtikrinti atneštu motinos pienu maitinamų pacientų maitinimą pagal valgiaraščius;
32.2.5. indai su atneštu motinos pienu turi būti paženklinti, užrašant pieno nutraukimo datą, laiką ir vaiko vardą, pavardę;
32.2.6. pacientus maitinti per ankstesnį maitinimą nesuvartotu atneštu motinos pienu draudžiama. Nesuvartotas motinos pienas turi būti išpilamas.
33. Pradinio ir tolesnio maitinimo kūdikių mišiniai (toliau – kūdikių mišiniai) įstaigoje turi būti tvarkomi pagal Tarptautinio motinos pieno pakaitalų rinkodaros kodekso, patvirtinto trisdešimt ketvirtosios Pasaulio sveikatos asamblėjos (rezoliucija WHA34.22 ir ją papildančios rezoliucijos), reikalavimus.
34. Kūdikių mišiniai turi būti ruošiami pagal gamintojo instrukciją prieš pat maitinimą. Pacientus maitinti per ankstesnį maitinimą nesuvartotu kūdikių mišiniu draudžiama. Nesuvartotas kūdikių mišinys turi būti išpilamas.
35. Įstaigoje turi būti sudarytos sąlygos pacientams, kurie žindo kūdikius ar mažus vaikus, išlaikyti laktaciją ir tęsti žindymą.
VI SKYRIUS
VALGIARAŠČIŲ SUDARYMO REIKALAVIMAI
36. Standartinių ir gydomųjų standartinių dietų valgiaraščiai sudaromi ne mažiau kaip 14 dienų laikotarpiui. Gydomųjų specifinių dietų valgiaraščiai sudaromi ne mažiau kaip 7 dienų laikotarpiui.
37. Valgiaraščiuose nurodomi patiekiami patiekalai, patiekalų kiekiai (g). Valgiaraščiuose nurodytų patiekalų receptūros ir gamybos technologiniuose aprašymuose turi būti nurodyti naudojami maisto produktai, jų bruto ir neto kiekiai (g), baltymų, riebalų, angliavandenių kiekiai ir energinė vertė, gamybos būdas (virimas vandenyje ar garuose, kepimas ir pan.) ir trukmė. Gydomųjų standartinių dietų ir gydomųjų specifinių dietų valgiaraščiuose nurodytų patiekalų receptūros ir gamybos technologiniuose aprašymuose taip pat turi būti nurodytos koreguojamos maistinės medžiagos (pvz.: sumažinto natrio kiekio dietoje – natrio kiekis ir pan.) kiekiai.
_________________