LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2013 M. VASARIO 20 D. ĮSAKYMO NR. v-185 „dėl SVEIKATOS PRIEŽIŪROS AR FARMACIJOS SPECIALISTO PRANEŠIMO APIE ĮTARIAMĄ NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ (ĮNR) PATEIKIMO TVARKOS APRAŠO, SVEIKATOS PRIEŽIŪROS AR FARMACIJOS SPECIALISTO PRANEŠIMO APIE ĮTARIAMĄ NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ (ĮNR) FORMOS IR PACIENTO PRANEŠIMO APIE ĮTARIAMĄ NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ (ĮNR) FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2015 m. rugpjūčio 28 d. Nr. V-1016

Vilnius

Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. vasario 20 d. įsakymą Nr. V-185 „Dėl Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) pateikimo tvarkos aprašo, Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) formos ir Paciento pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) formos patvirtinimo“:

1. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtinto Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) pateikimo tvarkos aprašo 10.2 papunktį ir jį išdėstau taip:

„10.2. faksu (fakso numeriu 8 800 20 131);“.

2. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

3. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Paciento pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Sveikatos apsaugos ministrė                                                                         Rimantė Šalaševičiūtė

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-185 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. rugpjūčio 28 d. įsakymo Nr. V-1016 redakcija)

(Sveikatos priežiūros ar farmacijos specialisto pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) forma)

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS AR FARMACIJOS SPECIALISTO PRANEŠIMAS
APIE ĮTARIAMĄ NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ (ĮNR)

1. Paciento (-ės) inicialai ………; 2. amžius ……; 3. lytis: V / M (apibraukti);

4. svoris …… kg; 5. ūgis .................cm

6. Vaistas, kuris, tikėtina, sukėlė įtariamą nepageidaujamą reakciją (toliau – ĮNR) (prekinis ir bendrinis pavadinimas, biologinio vaisto serijos numeris) ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 10. Pradėtas vartoti m...... ...............mėn...... d.                                                                                       val. 11. Baigtas vartoti .. m...... ...............mėn...... d.                                                                                       val......................................................... val.			7. Vartojimo būdas ......................................... 8. Paros dozė .................................................. 9. Indikacijos (kokiu tikslu vaistas buvo vartojamas)                                                           ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
12. ĮNR aprašymas ........................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 13. ĮNR pradžia ... m. .... ..................mėn. .....d. .......val.               14. ĮNR pabaiga... m...... ..................mėn. .....d. .......val.
15. Ar manote, kad ĮNR sukėlė sunkių padarinių?  Taip           Ne Jei taip, pabraukite atitinkamą padarinį: mirtis, pavojus gyvybei, hospitalizavimas, stacionarinio gydymo trukmės prailginimas, ilgalaikis ar reikšmingas neįgalumas, nedarbingumas,  apsigimimas ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 16. ĮNR baigtis (tinkamą variantą pabraukite): pacientas pasveiko, sveiksta, ĮNR tebesitęsia, kita ...........................................................................................................................................................
17. Ar vaistas, kuris, tikėtina, sukėlė ĮNR, buvo vartojamas (tinkamą variantą pabraukite): per klaidą vartotas ne tas vaistas, neteisingas vaisto paruošimas, vartojimo būdas, klaidinga dozė, atsitiktinis ar sąmoningas vaisto perdozavimas, piktnaudžiavimas vaistu, kita? ........................... ...............................................................................................................................................................
18. Kiti vaistai, vartoti kartu su vaistu, kuris, tikėtina, sukėlė ĮNR (įrašykite pavadinimus). Jeigu kitų vaistų nevartota, įrašykite žodį „nevartojo“	Vaistų vartojimas					Indikacijos
	vartojimo būdas	paros dozė		pradžia (data)	pabaiga (data)
19. Papildoma informacija apie ĮNR (pvz.: anamnezė (alerginės reakcijos ir kt.), tyrimų rezultatai, įtariama vaistų sąveika, ĮNR atsinaujinimas pakartotinai pavartojus vaisto ir kt.)                   ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
20. Pranešusio asmens vardas, pavardė ............................................................................................ 21. Įstaiga, adresas ............................................................................................................................                 22. Specialybė ................................................................................................................................... 23. Telefonas, el. paštas ................................................... 24. Data ..................................................
25. Prašome nurodyti savo kontaktinius duomenis, kad Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos galėtų su Jumis susisiekti. 26. Pateikti asmens duomenys yra konfidencialūs ir nebus perduoti ar atskleisti kitiems asmenims.
27. Pranešimą galima pateikti šiais būdais: -    raštu adresu: Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius; -    fakso numeriu 8 800 20 131; -    el. p. [email protected]. -    per Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainę adresu http://www.vvkt.lt 28. Formą rasite internete adresu http://www.vvkt.lt
29. Ši forma skirta ir valstybės institucijoms, atsakingoms už sveikatos priežiūrą bei farmacinę veiklą, taip pat asmens sveikatos priežiūros įstaigoms ir farmacinę veiklą vykdantiems juridiniams asmenims bei sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistų organizacijoms.

_____________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. vasario 20 d. įsakymu Nr. V-185

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. rugpjūčio 28 d. įsakymo Nr. V-1016 redakcija)

(Paciento pranešimo apie įtariamą nepageidaujamą reakciją (ĮNR) forma)

PACIENTO PRANEŠIMAS APIE ĮTARIAMĄ NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ (ĮNR)

Pastaba: nepageidaujama reakcija – nenorimas neigiamas žmogaus organizmo atsakas į vaistą.

Pranešimo užpildymo data:...............................

1. Įtariama nepageidaujama reakcija (toliau – ĮNR) pasireiškė:

 Jums pačiam

 Jūsų vaikui

 kitam asmeniui

2. Duomenys apie asmenį, kuriam pasireiškė ĮNR:
Inicialai	Amžius	Lytis:  vyras  moteris	Svoris (kg)	Ūgis (cm)

Pateikti asmens duomenys yra konfidencialūs ir nebus perduoti kitiems asmenims.

3. Duomenys apie ĮNR:

Apibūdinkite pasireiškusią ĮNR: Ar ĮNR buvo gydoma? Jei taip, nurodykite taikytą gydymą. Ar dėl ĮNR teko gydytis ligoninėje?	ĮNR prasidėjo: ........................... (metai-mėnuo-diena) ĮNR baigėsi: ........................... (metai-mėnuo-diena)
Kokia ĮNR patyrusio asmens būklė šuo metu?  ĮNR pasibaigė, nebėra jokių simptomų;  ĮNR tebesitęsia (asmens sveikatos būklė negerėja);  ĮNR tebesitęsia, tačiau asmuo jau sveiksta;  dėl ĮNR asmuo mirė.

4. Vaistas (-ai), kuris (-ie), tikėtina, sukėlė ĮNR

Vaisto pavadinimas

Farmacinė forma ir stiprumas

(pvz., tabletė, 500 mg)

Paros dozė (pvz., 2 tabletės 1 kartą per dieną)

Vaisto vartojimo priežastis

Vaisto vartojimo pradžia (data)

Šis vaistas:

 toliau vartojamas

 vaisto vartojimas nutrauktas

Vartojimo nutraukimo data: ................................... (metai-mėnuo-diena)

5. Kiti vaistai, vartoti kartu su ĮNR sukėlusiu vaistu (jei kitų vaistų nevartota, įrašyti – nevartojo):

Vaisto pavadinimas

Vaisto vartojimo priežastis

Paros dozė

Vartojimo pradžia ir pabaiga

6. Kita svarbi informacija (pvz., anksčiau pasireiškusios alerginės reakcijos vaistams)

7. Ar informavote savo gydytoją arba vaistininką apie pasireiškusią ĮNR?

 taip

 ne

8. Jei taip, prašome atitinkamai nurodyti:

Gydytojo vardą, pavardę, telefoną, el. paštą (jei žinote):

Asmens sveikatos priežiūros įstaigą:

Vaistininko vardą, pavardę, telefoną, el. paštą (jei žinote):

Vaistinę:

9. Pranešimą užpildžiusio asmens kontaktiniai duomenys:

Vardas, pavardė (arba inicialai)	Telefonas
Adresas	El. paštas
Prašome nurodyti savo kontaktinius duomenis, kad Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos galėtų su Jumis susisiekti. Pateikti asmens duomenys yra konfidencialūs ir nebus perduoti ar atskleisti kitiems asmenims.
Pranešimą galima pateikti šiais būdais: - raštu adresu: Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius; - fakso numeriu 8 800  20 131; - nemokamu telefonu 8 800 73 568; - el. p. [email protected]. -    per Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainę adresu http://www.vvkt.lt Formą rasite internete adresu http://www.vvkt.lt
Ši forma skirta ir vartotojų bei pacientų organizacijoms.

______________