LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS PACIENTŲ TEISIŲ IR ŽALOS SVEIKATAI ATLYGINIMO ĮSTATYMO ĮGYVENDINIMO
2020 m. sausio 9 d. Nr. V-36
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnio 2 dalimi, 24 straipsnio 2 dalimi ir 26 straipsnio 7 ir 11 dalimis:
1. T v i r t i n u pridedamus:
1.3. Reikalavimų prašymui dėl turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo ir dokumentams, teikiamiems su prašymu, aprašą;
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymu Nr. V-36
EKSPERTŲ SĄRAŠO SUDARYMO IR EKSPERTŲ IŠVADŲ TEIKIMO TVARKOS APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Ekspertų sąrašo sudarymo ir ekspertų išvadų teikimo tvarkos aprašas (toliau – aprašas) nustato sveikatos priežiūros specialistų, Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai (toliau – Komisija) teikiančių išvadas, kurioms padaryti reikalingos specialios žinios, (toliau – ekspertas) sąrašo (toliau – sąrašas) sudarymo, ekspertų duomenų išbraukimo iš sąrašo ir ekspertų išvadų, kurioms padaryti reikalingos specialios žinios, (toliau – išvada) teikimo tvarką.
II SKYRIUS
EKSPERTŲ SĄRAŠO SUDARYMO IR EKSPERTŲ DUOMENŲ IŠBRAUKIMO IŠ SĄRAŠO TVARKA
3. Sveikatos priežiūros specialistai (toliau – specialistas), atitinkantys įstatymo 26 straipsnio 7 dalyje nustatytus reikalavimus, įrašomi į sąrašą jų pageidavimu arba specialistų asociacijų, arba asmens sveikatos priežiūros įstaigų (toliau – deleguojantis subjektas) siūlymu. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija (toliau – ministerija) turi teisę savo iniciatyva arba Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos siūlymu kreiptis į specialistus ir pasiūlyti jiems teikti aprašo 5 punkte nurodytus dokumentus dėl įrašymo į sąrašą.
4. Sąrašą administruoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija (toliau – ministerija). Ministerija savo interneto svetainėje skelbia ir nuolat atnaujina šiuos sąrašo duomenis: specialisto vardą, pavardę, slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijos išdavimo datą, numerį ir profesinę kvalifikaciją, pagal kurią išduota licencija.
5. Į sąrašą pageidaujantis būti įrašytas specialistas ministerijai pateikia:
5.1. laisvos formos prašymą įrašyti jį į sąrašą (toliau – prašymas). Prašyme turi būti nurodytas specialisto vardas, pavardė, asmens kodas, slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijos išdavimo data ir numeris, telefono numeris, elektroninio pašto adresas;
5.2. dokumentus, kuriuose nurodyta specialisto slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos patirtis (specialisto pasirašytą gyvenimo aprašymą (CV) ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos išduotą pažymą ar rekomendaciją, kurioje nurodyta specialisto darbo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje patirtis (nuo kada ir iki kada, kokiu juridiniu pagrindu, pagal kokią profesinę kvalifikaciją ir kokiose pareigose dirbo ar dirba specialistas) arba, jei specialistas atitinkama praktika verčiasi ar vertėsi užsienio valstybėje, tos užsienio valstybės kompetentingos institucijos ne anksčiau kaip prieš 12 mėnesių iki prašymo pateikimo dienos išduotą pažymą apie atitinkamos praktikos teisėtumą. Jei pateikiami užsienio valstybėse išduoti dokumentai, jie turi būti legalizuoti ar patvirtinti pažyma (Apostille), išskyrus Lietuvos Respublikos tarptautinių sutarčių ar Europos Sąjungos teisės aktų nustatytus atvejus. Šie dokumentai turi būti pateikti išversti į lietuvių kalbą, o vertimas turi būti patvirtintas dokumentus išvertusio asmens (vertėjo) parašu nurodant, kad vertėjas yra įspėtas dėl atsakomybės pagal Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 235 straipsnį už melagingą ar žinomai neteisingą vertimą;
5.3. specialisto užpildytą Atitikties nepriekaištingos reputacijos reikalavimams deklaracijos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2018 m. lapkričio 28 d. nutarimu Nr. 1176 „Dėl Lietuvos Respublikos valstybės tarnybos įstatymo įgyvendinimo“ (toliau – deklaracija). Deklaracijos pildyti nereikia, jei specialistas yra valstybės tarnautojas. Už deklaracijoje pateiktos informacijos tikrumą yra atsakingas specialistas.
6. Deleguojantis subjektas, teikiantis siūlymą ministerijai įrašyti specialistą į sąrašą, pateikia:
6.1. prašymą įrašyti specialistą į sąrašą (toliau – prašymas dėl įrašymo), kuriame turi būti nurodytas specialisto vardas, pavardė, asmens kodas, slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijos išdavimo data ir numeris, telefono numeris, elektroninio pašto adresas;
7. Specialistas, pageidaujantis būti įrašytas į sąrašą, prašymą ir aprašo 5.2 bei 5.3 papunkčiuose nurodytų dokumentų, o deleguojantis subjektas – prašymą dėl įrašymo ir aprašo 6.2 ir 6.3 papunkčiuose nurodytų dokumentų kopijas ir (ar) originalus pateikia tiesiogiai ministerijai, siunčia paštu arba elektroninėmis priemonėmis.
8. Jeigu specialistas pateikia prašymą, kuriame nurodyti ne visi aprašo 5.1 papunktyje nurodyti duomenys, arba nepateikia aprašo 5.2 ir (ar) 5.3 papunkčiuose nurodytų dokumentų, arba jeigu deleguojantis subjektas pateikia prašymą dėl įrašymo, kuriame nurodyti ne visi aprašo 6.1 papunktyje nurodyti duomenys, arba nepateikia aprašo 6.2 ir (ar) 6.3 papunkčiuose nurodytų dokumentų, ministerija ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo prašymo ar prašymo dėl įrašymo gavimo dienos išsiunčia specialistui arba deleguojančiam subjektui elektroninį pranešimą su prašymu ištaisyti prašymo ar prašymo dėl įrašymo trūkumus ir (ar) pateikti trūkstamus dokumentus. Jeigu specialistas per nurodytą terminą nepateikia prašymo, kuriame būtų nurodyti visi aprašo 5.1 papunktyje nurodyti duomenys, ir (ar) aprašo 5.2 ir (ar) 5.3 papunkčiuose nurodytų dokumentų, arba prašymo dėl įrašymo, kuriame būtų nurodyti visi aprašo 6.1 papunktyje nurodyti duomenys, ir (ar) aprašo 6.2 ir (ar) 6.3 papunkčiuose nurodytų dokumentų, laikoma, kad specialistas nepageidauja būti įrašytas į sąrašą arba kad deleguojantis subjektas nesiūlo įrašyti specialisto į sąrašą.
9. Sąraše nurodomi šie specialisto duomenys: specialisto vardas, pavardė, telefono numeris, elektroninio pašto adresas, slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijos išdavimo data ir numeris ir profesinė kvalifikacija, pagal kurią išduota licencija. Sąraše ekspertai grupuojami pagal slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijoje nurodytą profesinę kvalifikaciją ir įrašomi pagal prašymo arba prašymo dėl įrašymo pateikimo datą.
10. Į sąrašą įrašytas ekspertas įsipareigoja įstatymo ir aprašo nustatyta tvarka teikti savo išvadas ir per 1 darbo dieną nuo sąraše įrašytų savo duomenų pasikeitimo apie tai pranešti ministerijai.
11. Ministerija duomenis apie specialistą, pateikusį prašymą arba nurodytą prašyme dėl įrašymo ir atitinkantį įstatymo 26 straipsnio 7 dalyje nustatytus reikalavimus, taip pat duomenis apie į sąrašą įrašytą ekspertą paskelbia ar atnaujina nedelsdama, bet ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo aprašo 5, 6, ir 8 punktuose nurodytų duomenų ir (ar) dokumentų gavimo dienos.
12. Ministerija ekspertą iš sąrašo išbraukia:
12.5. paaiškėjus, kad panaikintas eksperto slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijos galiojimas;
13. Ministerija laikinai pašalina eksperto duomenis iš sąrašo, jeigu paaiškėja, kad sustabdytas eksperto slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijos galiojimas. Tokiu atveju ministerija ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo tokios informacijos gavimo ekspertui ir Komisijai siunčia elektroninį pranešimą apie tai, kad jo duomenys laikinai pašalinami iš sąrašo. Ministerija ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo informacijos apie tai, kad panaikintas eksperto slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licencijos galiojimo sustabdymas, paskelbia eksperto duomenis sąraše.
14. Ministerija, gavusi eksperto rašytinį prašymą išbraukti jį iš sąrašo arba dokumentus, patvirtinančius aprašo 12 punkte nurodytų sąlygų buvimą, ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo jų gavimo dienos pašalina eksperto duomenis iš sąrašo ir apie tai ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo duomenų pašalinimo informuoja Komisiją.
15. Ekspertas ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo jo įrašymo į sąrašą privalo užpildyti ir pasirašyti eksperto privačių interesų deklaraciją ir pasižadėjimą neviešinti informacijos (aprašo priedas) (toliau – interesų deklaracija) ir ją pateikti ministerijai. Ekspertas ne vėliau kaip per 1 darbo dieną nuo interesų deklaracijoje nurodytų duomenų pasikeitimo dienos turi ministerijai pateikti atnaujintą interesų deklaraciją. Ministerija interesų deklaracijas perduoda Komisijai. Interesų deklaracijos saugomos ministerijoje 3 metus nuo eksperto išbraukimo iš sąrašo dienos.
III SKYRIUS
EKSPERTŲ IŠVADŲ TEIKIMO TVARKA
16. Sąraše nurodytą ekspertą (-us) Komisija pasirenka pagal tai, kokios profesinės kvalifikacijos eksperto išvados reikia nagrinėjant paciento ar kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, prašymą dėl turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, (toliau – žala) atlyginimo (toliau – paciento prašymas). Išvadai pateikti reikalingą slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licenciją turintis ekspertas iš sąrašo pasirenkamas iš eilės pagal sąraše nurodytą jo eilės numerį, išskyrus:
16.1. jei pagal interesų deklaracijos duomenis matyti, kad ekspertas negali teikti išvados dėl viešųjų ir privačių interesų konflikto rizikos, – šiuo atveju pasirenkamas kitas iš eilės po jo einantis ekspertas;
16.2. jei ekspertas ministerijai nėra pateikęs interesų deklaracijos arba atnaujintos interesų deklaracijos, kai Komisija turi informacijos, kad interesų deklaracijoje nurodyti duomenys yra pasikeitę, arba Komisija turi informacijos, kad interesų deklaracijoje nurodyti duomenys yra neteisingi, – šiuo atveju pasirenkamas kitas iš eilės po jo einantis ekspertas. Šiame papunktyje nurodytu atveju ekspertas negali būti pasirenkamas tol, kol nepateikia deklaracijos, atnaujintos deklaracijos arba kol neištaiso deklaracijos duomenų;
16.3. jei ekspertas paskutinį kartą, kai Komisiją į jį kreipėsi išvados, išvadą pateikė vėliau nei per Komisijos nurodytą terminą ne dėl aprašo 20 punkte nurodytų ar kitų objektyvių priežasčių, apie kurias informavo Komisiją iki Komisijos nurodyto termino išvadai pateikti pabaigos, – šiuo atveju pasirenkamas kitas iš eilės po jo einantis ekspertas;
17. Tas pats ekspertas negali būti pasirenkamas teikti išvadą daugiau kaip 1 kartą iš eilės, išskyrus aprašo 18 punkte nurodytą atvejį, taip pat kai sąraše nėra kitų atitinkamą slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licenciją turinčių ekspertų arba kai kiti ekspertai negali teikti išvados dėl aprašo 20 punkte nurodytų priežasčių.
18. Jeigu Komisija motyvuotai nusprendžia, kad paciento prašyme nurodytam žalos atvejui įvertinti reikia tam tikros trukmės arba specializacijos slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos patirties arba mokslo laipsnio, ji turi teisę kreiptis į ministeriją su prašymu pateikti išvadai teikti reikalingą slaugos, medicinos arba odontologijos praktikos licenciją turinčių ekspertų dokumentus, nurodytus aprašo 5.2, 5.3 ir 6.3 papunkčiuose, ir atsižvelgdama į juose nurodytus duomenis pasirinkti ekspertą.
19. Komisijos prašymas pateikti išvadą ir išvadai pateikti reikalingi dokumentai ekspertui teikiami Informacijos apie pacientą valstybės institucijoms ir kitoms įstaigoms teikimo tvarkos apraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. vasario 1 d. įsakymu Nr. 65 „Dėl Informacijos apie pacientą valstybės institucijoms ir kitoms įstaigoms teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo ir asmens sveikatos paslapties kriterijų nustatymo“, nustatytais būdais.
20. Jei ekspertas, gavęs Komisijos prašymą pateikti išvadą, pastebi, kad dėl išvados teikimo kyla viešųjų ir privačių interesų konflikto grėsmė arba kad jis dėl objektyvių priežasčių (laikinas nedarbingumas ir kt.) negali išvados pateikti per aprašo 18 punkte nurodytą terminą, arba kad Komisijos prašyme pateikti išvadą nurodyti klausimai viršija jo kompetenciją, ekspertas privalo atsisakyti teikti išvadą ir apie tai ne vėliau kaip per 1 darbo dieną nuo komisijos prašymo pateikti išvadą gavimo dienos elektroniniu paštu pranešti Komisijos sekretoriui. Komisija, gavusi šią informaciją, apraše nustatyta tvarka priima sprendimą dėl kreipimosi į kitą sąraše esantį ekspertą.
21. Jei Komisija kreipėsi į ekspertą dėl išvados, tačiau ekspertas išbraukiamas iš sąrašo arba jo duomenys laikinai pašalinami iš sąrašo ekspertui nepateikus išvados, Komisija priima sprendimą aprašo nustatyta tvarka kreiptis į kitą ekspertą. Šiuo atveju ekspertui, kuris išbrauktas iš sąrašo arba jo duomenys laikinai pašalinti iš sąrašo, už išvados teikimą neapmokama.
22. Ekspertas išvadą turi pateikti Komisijai per komisijos nustatytą terminą, kuris negali būti trumpesnis kaip 5 ir ilgesnis kaip 10 darbo dienų nuo komisijos prašymo pateikti išvadą gavimo dienos.
23. Jei ekspertas, gavęs Komisijos prašymą pateikti išvadą, nustato, kad išvadai pateikti reikia papildomos informacijos (įskaitant informaciją apie paciento buvimą asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, sveikatos būklę, diagnozę, prognozes ir gydymą, taip pat visą kitą asmeninio pobūdžio informaciją apie pacientą), jis raštu kreipiasi į Komisijos sekretorių ir kitus asmenis, tvarkančius reikiamą informaciją, su prašymu pateikti tokią informaciją, nurodydamas tikslą, kuriam reikia informacijos, ir informacijos pateikimo terminą. Ekspertas, kreipdamasis į kitus asmenis, turi pateikti savo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopiją, patvirtintą notaro, konsulinio pareigūno arba seniūno. Komisija ir asmenys, į kuriuos kreipiasi ekspertai, privalo pateikti jiems šioje dalyje nurodytą informaciją ir dokumentus. Jei kiti asmenys, tvarkantys eksperto prašomą informaciją, informuoja ekspertą apie tai, kad informacijai pateikti reikia ilgesnio termino, nei nurodė ekspertas, ir dėl to ekspertas nespės pateikti išvados per komisijos nustatytą terminą, jis ne vėliau kaip per vieną darbo dieną apie tai informuoja Komisijos sekretorių, kuris šią informaciją perduoda Komisijai. Komisija priima sprendimą dėl išvados pateikimo termino pratęsimo ir, jei tai padarius bus viršytas įstatymo 24 straipsnio 5 dalyje nustatytas sprendimo dėl žalos atlyginimo priėmimo terminas, – dėl kreipimosi į sveikatos apsaugos ministrą dėl sprendimo dėl žalos atlyginimo termino pratęsimo. Jei ekspertui reikiamos papildomos informacijos niekas neturi, ekspertas išvadą parengia pagal turimą informaciją, arba jeigu informacijos nepakanka išvadai pateikti, Komisijai raštu motyvuotai išdėsto atsisakymo pateikti išvadą priežastis.
24. Išvadoje ekspertas turi nurodyti išvados surašymo datą ir vietą, savo vardą, pavardę, gautą informaciją (įskaitant papildomą), Komisijos prašyme pateikti išvadą nurodytus klausimus ir savo atsakymus į juos. Atsakymai turi būti išsamūs, motyvuoti ir pagrįsti gauta informacija.
25. Jei Komisija nusprendžia, kad išvadoje į klausimus atsakyta neišsamiai arba kad atsakymai nėra pagrįsti ekspertui pateikta informacija, taip pat kai Komisija turi papildomų ir (ar) patikslinančių klausimų, ji į išvadą pateikusį ekspertą kreipiasi pakartotinai arba Lietuvos Respublikos Vyriausybės patvirtinto Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašo nustatyta tvarka kviečia ekspertą į Komisijos posėdį. Eksperto išvados tikslinimas Komisijos pašymu ir eksperto atsakymai į papildomus ir patikslinančius Komisijos klausimus nėra laikomi naujos išvados teikimu. Jei ekspertas atsisako patikslinti ar papildyti išvadą arba Komisijos posėdyje atsakyti į Komisijos klausimus, ekspertui už išvados teikimą neapmokama ir aprašo nustatyta tvarka Komisija kreipiasi į kitą ekspertą.
IV SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
26. Su ekspertais, vadovaujantis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 6.716–6.724 straipsnių nuostatomis, sudaromos atlygintinų paslaugų teikimo sutartys, kurias ministerijos vardu pasirašo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras arba jo įgaliotas asmuo. Sutarties kopija pateikiama Lietuvos Respublikos Vyriausybės įgaliotai institucijai, administruojančiai sąskaitą, kurioje kaupiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigų įmokos žalai atlyginti.
27. Komisijos sekretorius, remdamasis Komisijos posėdžių protokolais, tvarko ekspertų veiklos apskaitą, kurioje pažymimas kiekvieno eksperto dalyvavimo komisijos posėdžiuose valandų skaičius ir pateiktų išvadų skaičius, ir jos suvestinę kiekvieno mėnesio pabaigoje teikia Vyriausybės įgaliotai institucijai, administruojančiai sąskaitą.
Ekspertų sąrašo sudarymo ir ekspertų
išvadų teikimo tvarkos aprašo
priedas
(Eksperto interesų deklaracijos ir pasižadėjimo neviešinti informacijos forma)
EKSPERTO INTERESŲ DEKLARACIJA IR PASIŽADĖJIMAS NEVIEŠINTI INFORMACIJOS
______________
(data)
_____________
(vieta)
Aš, __________________________________, būdamas (-a) ekspertu (-e) ir siekdamas (-a) skaidrumo ir nešališkumo, užpildau ir pasirašau Eksperto interesų deklaraciją ir pasižadėjimą neviešinti informacijos (toliau – deklaracija).
Pasižadu dirbti tik kaip asmuo, neatstovauti jokiam asmeniui, įmonei, įstaigai ar organizacijai ir neviešinti informacijos, gautos atliekant eksperto funkcijas.
Pateikiu informaciją apie privačius interesus, kurie gali sukelti interesų konfliktą atliekant eksperto funkcijas.
| Aš dirbu (dirbau) |
|
|||
| Darbovietė |
Data |
|
||
|
||||
|
||||
|
||||
| Mano artimieji* |
|
|||
| Vardas, pavardė |
Ryšys su manimi |
|
||
|
||||
|
||||
|
||||
| Kiti mano privatūs interesai, galintys sukelti interesų konfliktą atliekant eksperto funkcijas: |
|
|||
| Pastabos: |
|
|||
* Artimieji – tėvai (įtėviai), vaikai (įvaikiai), broliai (įbroliai), seserys (įseserės), seneliai, vaikaičiai, sutuoktinis, sugyventinis, partneris, kai partnerystė įregistruota įstatymų nustatyta tvarka, taip pat sutuoktinio, sugyventinio, partnerio, kai partnerystė įregistruota įstatymų nustatyta tvarka, tėvai (įtėviai), vaikai (įvaikiai), broliai (įbroliai), seserys (įseserės), seneliai, vaikaičiai.
Jei atliekant eksperto funkcijas kiltų viešųjų ir privačių interesų konflikto grėsmė, įsipareigoju Ekspertų sąrašo sudarymo ir ekspertų išvadų teikimo tvarkos apraše nustatyta tvarka atsisakyti teikti išvadą ir pranešti Komisijos sekretoriui bei atitinkamai papildyti šią deklaraciją.
Atlikdamas eksperto funkcijas, pasižadu:
1) saugoti ir tik Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme, Vyriausybės patvirtintame Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos apraše, kituose Lietuvos Respublikos teisės aktuose, reguliuojančiuose su eksperto funkcijų atlikimu susijusią veiklą, nustatytais tikslais ir tvarka naudoti atliekant eksperto funkcijas gautą informaciją ir jos neatskleisti tretiesiems asmenims;
2) tvarkyti man patikėtus konfidencialius duomenis taip, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar jais pasinaudoti.
Patvirtinu, kad nurodyti duomenys yra teisingi ir išsamūs. Pasikeitus deklaracijoje nurodytiems duomenims, pažadu juos pateikti per Ekspertų sąrašo sudarymo ir ekspertų išvadų teikimo tvarkos apraše nustatytą terminą.
________________________________________________________________________________
(užpildžiusio deklaraciją asmens parašas, vardas, pavardė, deklaracijos užpildymo data)
________________________________________________________________________________
(priėmusio deklaraciją asmens parašas, vardas, pavardė, priėmimo data)
_______________________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymu Nr. V-36
REIKALAVIMŲ PACIENTO SKUNDUI IR DOKUMENTAMS, TEIKIAMIEMS SU SKUNDU, APRAŠAS
1. Reikalavimų paciento skundui ir dokumentams, teikiamiems su skundu, aprašas nustato reikalavimus paciento skundui, teikiamam asmens sveikatos priežiūros įstaigai, kurioje, jo manymu, buvo pažeistos jo teisės, (toliau – įstaiga) ir dokumentams, teikiamiems su skundu.
2. Skunde turi būti nurodyta:
2.1. paciento vardas, pavardė, gyvenamosios vietos adresas, telefono ryšio Nr. ir (arba) el. pašto adresas;
2.2. jeigu skundą pateikia paciento atstovas, – atstovo vardas, pavardė, gyvenamosios vietos adresas, telefono ryšio Nr. ir (arba) el. pašto adresas;
3. Kartu su skundu turi būti teikiami šie dokumentai:
3.2. jeigu skundą pateikia paciento atstovas, – atstovavimą liudijantis dokumentas (įgaliojimas ir įgalioto asmens asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, sutarties su advokatu dėl teisinių paslaugų kopija ar šios sutarties išrašas, kuriame nurodyti Lietuvos Respublikos advokatūros įstatymo 49 straipsnio 2 dalyje nurodyti duomenys, ir advokato pažymėjimas, jei prašymą teikia vaiko tėvai – vaiko gimimo liudijimo, jei prašymą teikia globėjas ar rūpintojas – jo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija ir teismo sprendimo dėl globos ar rūpybos nustatymo kopija);
4. Aprašo 3 punkte nurodytų dokumentų kopijos ir išrašai turi būti patvirtinti notaro, konsulinio pareigūno arba seniūno. Jei prašymą teikiančiam asmeniui atstovauja advokatas, dokumentų kopijos gali būti patvirtintos advokato.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymu Nr. V-36
REIKALAVIMŲ PRAŠYMUI DĖL TURTINĖS IR NETURTINĖS ŽALOS, ATSIRADUSIOS DĖL PACIENTO SVEIKATAI PADARYTOS ŽALOS, ATLYGINIMO IR DOKUMENTAMS, TEIKIAMIEMS SU PRAŠYMU, APRAŠAS
1. Reikalavimų prašymui dėl turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo ir dokumentams, teikiamiems su prašymu, aprašas (toliau – aprašas) nustato reikalavimus paciento ir asmens, kuris buvo mirusio paciento išlaikomas arba jo mirties dieną turėjo teisę gauti iš jo išlaikymą (nepilnamečiai vaikai (įvaikiai), sutuoktinis, nedarbingi tėvai (įtėviai) ar kiti faktiniai nedarbingi išlaikytiniai), mirusio paciento vaiko, gimusio po jo mirties, taip pat mirusio paciento darbingų tėvų (įtėvių) ir pilnamečių vaikų (įvaikių) (toliau kartu – kitas asmuo, turintis teisę į žalos atlyginimą) Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai teikiamam prašymui dėl turtinės ir (ar) neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo ir dokumentams, teikiamiems su prašymu.
2. Prašymas teikiamas pagal Paciento prašymo dėl turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo formą (aprašo 1 priedas) arba Kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, prašymo dėl turtinės ir (ar) neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo formą (aprašo 2 priedas) (toliau kartu – prašymas).
3. Prie prašymo turi būti pridedami šie dokumentai:
3.2. jeigu prašymą pateikia paciento ar kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, atstovas – atstovavimą liudijantis dokumentas (įgaliojimas ir įgalioto asmens asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, sutarties su advokatu dėl teisinių paslaugų kopija ar šios sutarties išrašas, kuriame nurodyti Lietuvos Respublikos advokatūros įstatymo 49 straipsnio 2 dalyje nurodyti duomenys, ir advokato pažymėjimas, jei prašymą teikia vaiko tėvai – vaiko gimimo liudijimo, jei prašymą teikia globėjas ar rūpintojas – jo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija ir teismo sprendimo dėl globos ar rūpybos nustatymo kopija);
4. Prie kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, prašymo dėl turtinės ir (ar) neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo, be aprašo 3 punkte nurodytų dokumentų, taip pat pridedamas vienas iš šių kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, teisę į žalos atlyginimą patvirtinančių dokumentų:
4.1. dokumentas, patvirtinantis, kad prašymą teikiantis kitas asmuo, turintis teisę į žalos atlyginimą, buvo mirusio paciento išlaikomas arba jo mirties dieną turėjo teisę gauti iš jo išlaikymą: santuokos liudijimo, vaiko gimimo liudijimo, Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 3.1921 straipsnio 1 dalyje nurodytais atvejais – mokymąsi patvirtinančio dokumento, teismo sprendimo dėl išlaikymo priteisimo, testamento ar kito teisę į paveldėjimą patvirtinančio dokumento kopija, kiti dokumentai, patvirtinantys tai, kad prašymą teikiantis kitas asmuo, turintis teisę į žalos atlyginimą, buvo mirusio paciento išlaikomas arba jo mirties dieną turėjo teisę gauti iš jo išlaikymą, ar jų kopijos;
5. Aprašo 3 ir 4 punktuose nurodytų dokumentų kopijos ir išrašai turi būti patvirtinti notaro, konsulinio pareigūno arba seniūno. Jei prašymą teikiančiam asmeniui atstovauja advokatas, dokumentų kopijos gali būti patvirtintos advokato.
Reikalavimų prašymui dėl turtinės ir neturtinės
žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai
padarytos žalos, atlyginimo ir dokumentams,
teikiamiems su prašymu, aprašo
1 priedas
(Paciento prašymo dėl turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo forma)
Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai
PACIENTO PRAŠYMAS DĖL TURTINĖS IR NETURTINĖS ŽALOS, ATSIRADUSIOS DĖL PACIENTO SVEIKATAI PADARYTOS ŽALOS, ATLYGINIMO
______________
(data)
_____________
(vieta)
I SKYRIUS
BENDRIEJI DUOMENYS
1. Paciento:
2. Paciento atstovo:
3. Prašau atlyginti žalą, atsiradusią dėl paciento sveikatai padarytos žalos (toliau – žala):
□ turtinę ____________Eur
□ neturtinę ___________Eur
II SKYRIUS
DUOMENYS APIE ŽALĄ
|
|
Klausimai |
Atsakymai (langelius □ žymėti x arba v, pažymėtose vietose atsakymą įrašyti) |
| 1. |
Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje padaryta žala |
|
| 2. |
Asmens sveikatos priežiūros specialisto, kuriam teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas (toliau – paslaugos) padaryta žala, profesinė kvalifikacija ir (arba) vardas ir pavardė (jei žinoma) |
|
| 3. |
Paslaugų teikimo data |
|
| 4. |
Žala įvyko (pažymėti bent vieną iš nurodytų atvejų): |
□ dėl diagnostikos ir (arba) □ dėl taikyto gydymo; ir (arba) □ dėl prevencinių priemonių taikymo; ir (arba) □ dėl taikytos reabilitacijos; ir (arba) □ dėl pacientui taikytos slaugos; ir (arba) □ dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų nesuteikimo (neveikimo), t. y. nediagnozavimo, negydymo esant indikacijoms ir pan.; ir (arba) □ dėl biomedicininių tyrimų (kai jie vykdyti be biomedicininio tyrimo užsakovo ir pagrindinio tyrėjo civilinės atsakomybės privalomojo draudimo); ir (arba) □ kita:____________________________
|
| 5. |
Liga ar sveikatos sutrikimas, ar kita priežastis, dėl kurios kreipėtės į asmens sveikatos priežiūros įstaigą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų (nurodyti pavadinimą, diagnozę arba apibūdinti) |
|
| 6. |
Žalos ir jos padarymo aplinkybių (žalos padarymo data ir laikas, paaiškinimas, kaip ji padaryta) apibūdinimas |
|
III SKYRIUS
DUOMENYS APIE TURTINĘ ŽALĄ, ATSIRADUSIĄ DĖL ŽALOS
|
|
Klausimai |
Atsakymai (langelius □ žymėti x arba v, pažymėtose vietose atsakymą įrašyti) |
| 1. |
Ar dėl žalos atsiradimo patyrėte išlaidų (pažymėti, kas tinka): |
□ nekompensuojamiesiems vaistams ir medicinos priemonėms (prietaisams) _________________________________Eur; □ paciento priemokoms už kompensuojamuosius vaistus ir medicinos priemones (prietaisus) _________________Eur; □ mokamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos _________Eur; □ kitos išlaidos, tiesiogiai susijusios su padaryta žala sveikatai (nurodyti) ____________________________Eur.
|
| 2. |
Ar dėl žalos atsiradimo netekote pajamų: |
□ Taip Jei taip, nurodykite, kokių, kokiu laikotarpiu ir jų sumą: ______________________________________________.
□ Ne |
| 3. |
Ar gaunate ligos išmokas, mokamas pagal Lietuvos Respublikos ligos ir motinystės socialinio draudimo įstatymą, šalpos neįgalumo pensiją arba socialinio draudimo netekto darbingumo pensiją, mokamą dėl žalos sukeltos ligos ir (ar) sveikatos sutrikimo: |
□ Taip Jei taip, nurodykite, kurią iš nurodytų išmokų ar pensijų gaunate, kokiam laikotarpiui ji paskirta ir jos dydį per mėnesį: ______________________________________________. Nurodykite sprendimo dėl ligos išmokos arba šalpos neįgalumo pensijos, arba socialinio draudimo netekto darbingumo pensijos paskyrimo datą ir numerį __________ ______________________________________________.
□ Ne |
PASTABA. Prie prašymo turi būti pridedami šiame skyriuje nurodytą informaciją patvirtinantys dokumentai ar jų kopijos.
IV SKYRIUS
DUOMENYS APIE NETURTINĘ ŽALĄ, ATSIRADUSIĄ DĖL ŽALOS
| Nr. |
Klausimai |
Atsakymai (langelius □ žymėti x arba v, pažymėtose vietose atsakymą įrašyti) |
| 1. |
Ar po žalos atsiradimo Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – NDNT) sprendimu yra nustatytas neįgalumo lygis (pildo asmenys iki 18 metų, išskyrus tuos asmenis, kurie yra (buvo) draudžiami valstybiniu socialiniu draudimu)? |
□ Taip Jeigu taip, koks ________________________________. Nurodykite NDNT sprendimo datą ir numerį __________ ______________________________________________.
□ Ne
|
| 2. |
Ar po žalos atsiradimo NDNT sprendimu yra nustatytas darbingumo lygis (išlikęs darbingumas; pildo asmenys nuo 18 metų iki senatvės pensijos amžiaus ir jaunesni kaip 18 metų asmenys, kurie yra (buvo) draudžiami valstybiniu socialiniu draudimu)? |
□ Taip Jeigu taip, koks _________________________________. Nurodykite NDNT sprendimo datą ir numerį __________ ______________________________________________.
□ Ne
|
| 3. |
Ar po žalos atsiradimo yra nustatyti specialieji poreikiai? |
□ Taip, nustatyti specialieji poreikiai (jei pažymėjote šį punktą, būtina atlikti žymėjimą, konkretizuojantį spec. poreikius):
Nustatyti specialieji nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikiai: pirmojo lygio; antrojo lygio.
Nustatyti specialieji nuolatinės slaugos poreikiai: pirmojo lygio; antrojo lygio.
Nustatyti specialieji ugdymo poreikiai.
Nustatyti specialieji techninės pagalbos priemonių poreikiai.
Nustatyti specialieji aplinkos ir būsto pritaikymo poreikiai.
Nurodykite instituciją, priėmusią sprendimą nustatyti specialiuosius poreikius, ir sprendimo datą bei numerį ___ ______________________________________________.
□ Ne |
| 4. |
Ar iki žalos atsiradimo NDNT sprendimu buvo nustatytas neįgalumo lygis? |
□ Taip Jeigu taip, koks _________________________________. Nurodykite NDNT sprendimo datą ir numerį __________ ______________________________________________.
□ Ne |
| 5. |
Ar iki žalos atsiradimo NDNT sprendimu buvo nustatytas darbingumo lygis (išlikęs darbingumas; pildo asmenys nuo 18 metų iki senatvės pensijos amžiaus ir jaunesni kaip 18 metų asmenys, kurie yra (buvo) draudžiami valstybiniu socialiniu draudimu)? |
□ Taip Jeigu taip, koks _________________________________. Nurodykite NDNT sprendimo datą ir numerį __________ ______________________________________________.
□ Ne
|
| 6. |
Ar iki žalos atsiradimo buvo nustatyti specialieji poreikiai?
|
□ Taip, nustatyti specialieji poreikiai (jei pažymėjote šį punktą, būtina pažymėti langelį, konkretizuojantį specialiuosius poreikius):
Nustatyti specialieji nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikiai: pirmojo lygio; antrojo lygio.
Nustatyti specialieji nuolatinės slaugos poreikiai: pirmojo lygio; antrojo lygio.
Nustatyti specialieji ugdymo poreikiai.
Nustatyti specialieji techninės pagalbos priemonių poreikiai.
Nustatyti specialieji aplinkos ir būsto pritaikymo poreikiai.
Nustatyti kiti specialieji poreikiai (įrašyti): _______________________________________________.
Nurodykite instituciją, priėmusią sprendimą nustatyti specialiuosius poreikius, ir sprendimo datą bei numerį ____ ________________________________________________.
□ Ne |
| 7. |
Jei iki sužalojimo buvote pastojusi, ar dėl patirto sužalojimo nutrūko nėštumas arba buvo būtinas nėštumo nutraukimas dėl sužalojimo? |
□ Taip, nėštumas buvo: □ iki 12 savaičių; □ nuo12 iki 22 savaičių; □ nuo 22 savaičių.
□ Ne, nėštumas nenutrūko ir nebuvo nutrauktas.
|
| 8. |
Kaip pasikeitė Jūsų gyvenimas po žalos atsiradimo (pažymėkite bent vieną iš nurodytų punktų)? |
□ Sumažėjo galimybės dirbti darbą, kurį dirbau iki sužalojimo ir (arba) pagal įgytą profesinę kvalifikaciją. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokį darbą (nurodykite darbovietę) arba pagal kokią įgytą kvalifikaciją ir kaip tai pasireiškia: ______________________________________________. □ Praradau galimybes dirbti darbą, kurį dirbau iki sužalojimo ir (arba) pagal įgytą profesinę kvalifikaciją. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokį darbą arba pagal kokią kvalifikaciją ir dėl kokių konkrečiai priežasčių: ______________________________________________. □ Sumažėjo galimybės užsiimti ankstesne veikla (visuomenine, laisvalaikio ar kt.). Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokia ir kaip tai pasireiškia: ______________________________________________. □ Negaliu užsiimti ankstesne veikla. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokia ir dėl kokių konkrečiai priežasčių: ______________________________________________. □ Sumažėjo galimybės mokytis. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kur mokėtės ir kaip pasireiškia galimybių mokytis sumažėjimas: ______________________________________________. □ Negaliu mokytis taip, kaip mokiausi iki žalos atsiradimo momento. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, dėl kokių konkrečiai priežasčių: ______________________________________________. □ Nutrūko santuoka. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kaip santuokos nutrūkimas susijęs su sužalojimu_____________________________________.
□ Negaliu pasirūpinti savo nepilnamečiu (-iais) vaiku (-ais) ir (arba) kitais artimaisiais taip, kaip jais rūpinausi iki žalos atsiradimo momento. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, keliais ir kokio amžiaus vaikais arba keliais ir kokiais artimaisiais rūpinotės, dėl kokių priežasčių, ko konkrečiai negalite atlikti rūpindamiesi jais po sužalojimo: ______________________________________________. □ Sumažėjo galimybės sukurti šeimą ir susilaukti vaikų ir (arba) užmegzti socialinius ryšius. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kaip tai susiję su sužalojimu. □ Pablogėjo išvaizda. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kurioje kūno vietoje sužalojimas yra: ______________________________________________. □ Nepasikeitė. □ Kita: ________________________________________.
|
| 9. |
Ar dėl sužalojimo patyrėte skausmą? |
□ Taip: □ vaistų nuo skausmo nevartojau; □ vaistus nuo skausmo vartojau ne ilgiau kaip vieną savaitę; □ vaistus nuo skausmo vartojau ne ilgiau kaip tris mėnesius; □ vaistus nuo skausmo vartojau ilgiau nei tris mėnesius; □ skausmui gydyti skirtos invazinės procedūros.
Nuo skausmo vartotų vaistų pavadinimas (-ai) ir kiekvieno iš jų vartojimo trukmė: ______________________________. Skausmui gydyti skirtų invazinių procedūrų taikymo trukmė________________________________________.
□ Ne |
| 10. |
Ar dėl sužalojimo patyrėte kitų nepatogumų, išskyrus skausmą? |
□ Taip Jeigu taip, kokie _________________________________.
□ Ne |
| 11. |
Ar dėl sužalojimo sveikata sutriko ir laikinai buvote nedarbingas: |
□ Taip □ 11–30 dienų; □ 31–60 dienų; □ 61–90 dienų; □ 91–180 dienų; □ 181–364 dienas; □ ilgiau nei metus.
□ Ne |
| 12. |
Ar iki sužalojimo turėjote diagnozuotų psichikos ir elgesio sutrikimų? |
□ Taip Jeigu taip, kokių_________________________________.
□ Ne |
| 13. |
Ar dėl sužalojimo patirti emociniai išgyvenimai sukėlė iki tol buvusio psichikos ir elgesio sutrikimo paūmėjimą? |
□ Taip Jeigu taip, kokie psichikos ir elgesio sutrikimai paūmėjo ir kaip tai pasireiškė: _________________________________.
□ Ne, kadangi iki sužalojimo jokių psichikos ir elgesio sutrikimų neturėjau.
□ Ne, iki sužalojimo buvę psichikos ir elgesio sutrikimai išliko tokie patys (nepaūmėjo). |
| 14. |
Ar dėl sužalojimo susirgote kokiu nors psichikos ir elgesio sutrikimu? |
□ Taip Jeigu taip, kokiu: _________________________________.
□ Ne |
| 15. |
Ar iki sužalojimo sirgote kokiomis nors ligomis ar sveikatos sutrikimais? |
□ Taip Jeigu taip, kokiomis ligomis ir kokiais sveikatos sutrikimais: ______________________________________________.
□ Ne |
| 16. |
Ar sužalojimas sukėlė iki sužalojimo sirgtų ligų ar sveikatos sutrikimų paūmėjimą?
|
□ Taip Jeigu taip, kokių ir kaip tai pasireiškė: ______________________________________________.
□ Ne |
| 17. |
Ar dėl sužalojimo susirgote kokia nors liga ar sveikatos sutrikimu? |
□ Taip Jeigu taip, kokia liga arba kokiu sveikatos sutrikimu: ______________________________________________.
□ Ne |
| 18. |
Ar asmens sveikatos priežiūros specialistui, teikusiam paslaugas, suteikėte visą informaciją apie savo sveikatą, persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus pacientui žinomus duomenis, reikalingus sveikatos priežiūros paslaugoms tinkamai suteikti? |
□ Taip
□ Ne Jeigu ne, nurodykite kokios informacijos nepateikėte ir kodėl: ______________________________________________.
|
| 19. |
Ar po to, kai kreipėtės į sveikatos priežiūros įstaigą, vykdėte sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus ir rekomendacijas?
|
□ Taip
□ Ne, nevykdžiau. Jei pasirinkote šį atsakymą, nurodykite, kodėl nevykdėte________________________________.
□ Vykdžiau, tačiau ne visus. Jeigu ne visus, nurodykite, kokių nevykdėte ir kodėl: ______________________________________________.
|
| 20. |
Ar informavote sveikatos priežiūros specialistus apie nukrypimus nuo paskyrimų ar nustatyto režimo, dėl kurių davėte sutikimą? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite, apie kokius informavote ir kodėl neinformavote apie kitus (jei tokių buvo): ______________________________________________. □ Neinformavau. Jei pasirinkote šį atsakymą, nurodykite, kodėl neinformavote________________________________.
□ Vykdžiau visus sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus. |
| 21. |
Ar iki sužalojimo vartojote tabako gaminius ir (ar) su jais susijusius gaminius? |
□ Taip Jeigu taip, pažymėkite, kokius: □ rūkiau cigaretes; □ vartojau kitokius tabako gaminius; □ rūkiau pypkę; □ rūkiau elektronines cigaretes; □ rūkiau kitus rūkomuosius žolinius gaminius. Nurodykite, kaip dažnai vartojote pažymėtus gaminius ______________________________________________.
□ Ne |
| 22. |
Ar iki sužalojimo vartojote alkoholį? |
□ Taip Jeigu taip, pažymėkite, kaip dažnai: kartą per dieną; kartą per savaitę; du kartus per savaitę; tris kartus per savaitę; keturis kartus per savaitę; penkis kartus per savaitę; šešis kartus per savaitę; kartą per mėnesį; du kartus per mėnesį; rečiau.
□ Ne |
| 23. |
Ar iki sužalojimo vartojote psichotropinius vaistus be gydytojo paskyrimo? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite vartotų psichotropinių vaistų pavadinimą, stiprumą ir vartojimo trukmę: ____________ ______________________________________________.
□ Ne |
| 24. |
Ar iki sužalojimo vartojote kitas psichoaktyviąsias medžiagas? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite vartotų kitų psichoaktyviųjų medžiagų pavadinimą, stiprumą ir vartojimo trukmę: ______________________________________________.
□ Ne |
| 25. |
Ar laikėtės kitų atsargumo taisyklių (nenurodytų šios lentelės 18-24 punktuose) teikiant paslaugas? |
□ Taip
□ Ne Jeigu ne, nurodykite kokių atsargumo taisyklių nesilaikėte ir kodėl: ___________________________________________.
|
| 26. |
Ar yra, Jūsų nuomone, informacijos, kurios nepaminėjote šiame prašyme ir kuri, Jūsų nuomone, yra svarbi žalos atlyginimui gauti? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite tokią informaciją: ______________________________________________;
□ Ne, nes paminėjau viską. |
PASTABA. Prie prašymo turi būti pridedami šiame skyriuje nurodytą informaciją patvirtinantys dokumentai ar jų kopijos.
Patvirtinu, kad šiame prašyme ir kituose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga ir tiksli.
Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu ir Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašu.
Sutinku, kad šiame prašyme ir kituose dokumentuose, kurie reikalingi mano prašymui tinkamai išnagrinėti, nurodyti mano asmens duomenys būtų tvarkomi turtinės ir neturtinės žalos dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo tikslais.
Kartu su prašymu pateikiu:
Reikalavimų prašymui dėl turtinės ir neturtinės
žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai
padarytos žalos, atlyginimo ir dokumentams,
teikiamiems su prašymu, aprašo
2 priedas
(Kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, prašymo dėl turtinės ir (ar) neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo forma)
Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai
KITO ASMENS, TURINČIO TEISĘ Į ŽALOS ATLYGINIMĄ, PRAŠYMAS DĖL TURTINĖS IR (AR) NETURTINĖS ŽALOS, ATSIRADUSIOS DĖL PACIENTO SVEIKATAI PADARYTOS ŽALOS, ATLYGINIMO
______________
(data)
_____________
(vieta)
I SKYRIUS
BENDRIEJI DUOMENYS
1. Paciento:
2. Kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą (t. y. asmens, kuris buvo mirusio paciento išlaikomas arba jo mirties dieną turėjo teisę gauti iš jo išlaikymą (nepilnamečių vaikų (įvaikių), sutuoktinio, nedarbingų tėvų (įtėvių) ar kitų faktinių nedarbingų išlaikytinių), mirusio paciento vaiko, gimusio po jo mirties, taip pat mirusio paciento darbingų tėvų (įtėvių) ar pilnamečių vaikų (įvaikių):
3. Kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, atstovo:
4. Prašau atlyginti žalą, atsiradusią dėl paciento sveikatai padarytos žalos (toliau – žala):
□ turtinę ____________Eur
□ neturtinę ___________Eur
II SKYRIUS
DUOMENYS APIE ŽALĄ
|
|
Klausimai |
Atsakymai (langelius □ žymėti x arba v, pažymėtose vietose atsakymą įrašyti) |
| 1. |
Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje padaryta žala |
|
| 2. |
Asmens sveikatos priežiūros specialisto, kuriam teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas (toliau – paslaugos) padaryta žala, profesinė kvalifikacija ir (arba) vardas ir pavardė (jei žinoma) |
|
| 3. |
Paslaugų teikimo data |
|
| 4. |
Žala įvyko (pažymėti bent vieną iš nurodytų atvejų): |
□ dėl diagnostikos ir (arba) □ dėl taikyto gydymo; ir (arba) □ dėl prevencinių priemonių taikymo; ir (arba) □ dėl taikytos reabilitacijos; ir (arba) □ dėl pacientui taikytos slaugos; ir (arba) □ dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų nesuteikimo (neveikimo), t. y. nediagnozavimo, negydymo esant indikacijoms ir pan.; ir (arba) □ dėl biomedicininių tyrimų (kai jie vykdyti be biomedicininio tyrimo užsakovo ir pagrindinio tyrėjo civilinės atsakomybės privalomojo draudimo); ir (arba) □ kita:____________________________
|
| 5. |
Liga ar sveikatos sutrikimas, ar kita priežastis, dėl kurios pacientas kreipėsi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų (nurodyti pavadinimą, diagnozę arba apibūdinti) |
|
| 6. |
Žalos ir jos padarymo aplinkybių (žalos padarymo data ir laikas, paaiškinimas, kaip ji padaryta) apibūdinimas |
|
III SKYRIUS
DUOMENYS APIE TURTINĘ ŽALĄ, ATSIRADUSIĄ DĖL ŽALOS
| Nr. |
Klausimai |
Atsakymai (langelius □ žymėti x arba v, pažymėtose vietose atsakymą įrašyti) |
| 1. |
Ar dėl žalos atsiradimo patyrėte išlaidų (pažymėti, kas tinka): |
□ nekompensuojamiesiems vaistams ir medicinos priemonėms (prietaisams) _________________________________Eur; □ paciento priemokoms už kompensuojamuosius vaistus ir medicinos priemones (prietaisus) _________________Eur; □ mokamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos _________eur; □ kitos išlaidos, tiesiogiai susijusios su padaryta žala sveikatai (nurodyti) ____________________________Eur.
|
| 2. |
Ar dėl žalos atsiradimo netekote pajamų: |
□ Taip Jei taip, nurodykite, kokių, kokiu laikotarpiu ir jų sumą: ______________________________________________.
□ Ne |
| 3. |
Ar gavote laidojimo pašalpą dėl žalos, sukeltos paciento mirties: |
□ taip Jei taip, nurodykite jos sumą: ___________________Eur. Nurodykite sprendimą dėl laidojimo pašalpos paskyrimo priėmusią instituciją, sprendimo datą ir numerį ______________________________________________.
□ Ne |
| 4. |
Ar gaunate šalpos našlaičių pensiją, socialinio draudimo našlių pensiją, socialinio draudimo našlaičių pensiją, valstybinę našlių pensiją arba valstybinę našlaičių pensiją dėl žalos sukeltos paciento mirties: |
□ Taip Jei taip, nurodykite, kurią iš nurodytų pensijų gaunate, kokiam laikotarpiui ji paskirta ir jos dydį per mėnesį: ______________________________________________. Nurodykite sprendimo dėl pensijos paskyrimo datą ir numerį ________________________________________.
□ Ne |
PASTABOS:
1. Šio skyriaus lentelės nepildo mirusio paciento darbingi tėvai (įtėviai) ir pilnamečiai vaikai (įvaikiai).
IV SKYRIUS
DUOMENYS APIE NETURTINĘ ŽALĄ, ATSIRADUSIĄ DĖL ŽALOS
|
|
Klausimai |
Atsakymai (langelius □ žymėti x arba v, pažymėtose vietose atsakymą įrašyti) |
| 1. |
Esu mirusio paciento: |
□ sūnus / dukra; □ sutuoktinis; □ motina; □ tėvas; □ kita: ________________________________________.
|
| 2. |
Ar buvote mirusio paciento išlaikomas? |
□ Taip, pilnai išlaikomas. □ Taip, išlaikomas iš dalies (prisidėjo prie išlaikymo). □ Ne |
| 3. |
Ar mane su mirusiu pacientu siejo ypač artimas ir glaudus ryšys? |
□ Taip, mes kartu gyvenome. Jeigu pasirinkote šį atsakymą, nurodykite: – kiek laiko kartu gyvenote: ____________________________ . – kodėl manote, kad Jūsų ryšys buvo ypač artimas ir glaudus (bendravimo intensyvumą (dažnumą, pobūdį, priemones ir kt.) ir rūpinimosi vienas kitu pobūdį)___________________________.
□ Taip, nors mes kartu negyvenome. Jeigu pasirinkote šį atsakymą, nurodykite, kodėl manote, kad Jūsų ryšys buvo ypač artimas ir glaudus (bendravimo intensyvumą (dažnumą, pobūdį, priemones ir kt.) ir rūpinimosi vienas kitu pobūdį): ____________________________________________.
□ Ne ypač artimas ir glaudus. Jeigu pasirinkote šį atsakymą, nurodykite priežastis, kodėl taip manote (bendravimo intensyvumą (dažnumą, pobūdį, priemones ir kt.) ir rūpinimosi vienas kitu pobūdį):____________________ ___________________________________________________.
□ Ne, ryšys nebuvo artimas ir glaudus. Jeigu pasirinkote šį atsakymą, nurodykite priežastis, kodėl taip manote (bendravimo intensyvumą (dažnumą, pobūdį, priemones ir kt.) ir rūpinimosi vienas kitu pobūdį):____________________ ___________________________________________________.
□ Ne, ryšių nebuvo.
□ kita: _________________________________________.
|
| 4. |
Ar iki paciento mirties turėjote diagnozuotų psichikos ir elgesio sutrikimų? |
□ Taip Jeigu taip, kokių: ________________________________.
□ Ne |
| 5. |
Ar dėl paciento mirties patirti emociniai išgyvenimai sukėlė iki tol buvusį psichikos ir elgesio sutrikimo paūmėjimą? |
□ Taip Jeigu taip, kokie psichikos ir elgesio sutrikimai paūmėjo ir kaip tai pasireiškė: ______________________________________________.
□ Ne, kadangi iki paciento mirties jokių psichikos ir elgesio sutrikimų neturėjau.
□ Ne, iki paciento mirties buvę psichikos ir elgesio sutrikimai išliko tokie patys (nepaūmėjo). |
| 6. |
Ar dėl emocinių išgyvenimų, patirtų dėl paciento mirties, susirgote kokiu nors psichikos ir elgesio sutrikimu? |
□ Taip Jeigu taip, kokiu: _____________________________________.
□ Ne
|
| 7. |
Kaip pasikeitė Jūsų socialinis gyvenimas po paciento mirties? |
□ Nepasikeitė □ Pasikeitė, nes po paciento mirties man buvo nustatyta institucinė globa ar rūpyba. □ Pasikeitė, nes po paciento mirties man buvo nustatyta neinstitucinė globa ar rūpyba. |
| 8. |
Pažymėkite, ką žinote apie mirusiojo paciento būklę (ligas, sveikatos sutrikimus) iki mirties ir kitas aplinkybes: |
□ Pacientas nesirgo jokia liga ir neturėjo jokių kitų sveikatos sutrikimų iki mirties, išskyrus atsiradusius teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas.
□ Pacientas turėjo ligų / sveikatos sutrikimų dar iki kreipimosi dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo ir teikiant šias paslaugas paciento ligos / sveikatos sutrikimai paūmėjo / pasunkėjo. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokių ligų / sveikatos sutrikimų turėjo pacientas iki kreipimosi dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo: ____________________________.
|
| 9. |
Ar asmens sveikatos priežiūros specialistui, teikusiam paslaugas, pacientas ar jo artimieji suteikė visą informaciją apie paciento sveikatą, persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus pacientui bei artimiesiems žinomus duomenis, reikalingus sveikatos priežiūros paslaugoms tinkamai suteikti? |
□ Taip
□ Ne Jeigu ne, nurodykite kokios informacijos nepateikė: ______________________________________________.
□ Nežinau |
| 10. |
Ar po to, kai mirusysis pacientas kreipėsi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, vykdė sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus ir rekomendacijas?
|
□ Taip
□ Ne, nevykdė
□ Vykdė, tačiau ne visus Jeigu ne visus, nurodykite, kokių nevykdė ir kodėl: ______________________________________________.
□ Nežinau |
| 11. |
Ar mirusysis pacientas ar jo artimieji informavo sveikatos priežiūros specialistus apie nukrypimus nuo paskyrimų ar nustatyto režimo, dėl kurių pacientas ar jo artimieji davė sutikimą? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite, apie kokius informavo ir kodėl neinformavo apie kitus (jei tokių buvo): ______________________________________________.
□ Neinformavo. Jei pasirinkote šį atsakymą, nurodykite, kodėl neinformavote______________________________.
□ Pacientas vykdė visus sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus.
□ Nežinau |
| 12. |
Ar mirusysis pacientas vartojo alkoholį? |
□ Taip Jeigu taip, pažymėkite kaip dažnai: kartą per dieną; kartą per savaitę; du kartus per savaitę; tris kartus per savaitę; keturis kartus per savaitę; penkis kartus per savaitę; šešis kartus per savaitę; kartą per mėnesį; du kartus per mėnesį; rečiau.
□ Ne □ Nežinau |
| 13. |
Ar iki sužalojimo mirusysis pacientas vartojo tabako gaminius ir (ar) su jais susijusius gaminius? |
□ Taip: □ rūkė cigaretes; □ vartojo kitokius tabako gaminius; □ rūkė pypkę; □ rūkė elektronines cigaretes; □ rūkė kitus rūkomuosius žolinius gaminius. Nurodykite, kaip dažnai pacientas vartojo pažymėtus gaminius ______________________________________. □ Ne □ Nežinau |
| 14. |
Ar mirusysis pacientas vartojo psichotropinius vaistus? |
□ Taip; Jeigu taip, nurodykite vartotų psichotropinių vaistų pavadinimą, stiprumą ir vartojimo trukmę: ____________________________.
□ Ne □ Nežinau |
| 15. |
Ar mirusysis pacientas vartojo kitas psichoaktyviąsias medžiagas be gydytojo paskyrimo? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite vartotų kitų psichoaktyviųjų medžiagų pavadinimą, stiprumą ir vartojimo trukmę: ___________________________________________________.
□ Ne □ Nežinau |
| 16. |
Ar mirusysis pacientas laikėsi kitų atsargumo taisyklių (nenurodytų šios lentelės 9-15 punktuose) teikiant paslaugas? |
□ Taip
□ Ne Jeigu ne, nurodykite kokių atsargumo taisyklių nesilaikė ir kodėl: ___________________________________________________.
□ Nežinau |
| 17. |
Ar yra, Jūsų nuomone, informacijos, kurios nepaminėjote šioje anketoje ir kuri, Jūsų nuomone, yra svarbi kompensacijai už žalą gauti? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite tokią informaciją: ____________________ ___________________________________________________.
□ Ne, nes paminėjau viską.
|
PASTABA. Prie prašymo turi būti pridedami šiame skyriuje nurodytą informaciją patvirtinantys dokumentai ar jų kopijos.
Patvirtinu, kad šiame prašyme ir pridedamuose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga ir tiksli.
Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu ir Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašu.
Sutinku, kad šiame prašyme ir kituose dokumentuose, kurie reikalingi mano prašymui tinkamai išnagrinėti, nurodyti mano asmens duomenys būtų tvarkomi turtinės ir (ar) neturtinės žalos dėl paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo tikslais.
Kartu su prašymu pateikiu:
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2020 m. sausio 9 d. įsakymu Nr. V-36
PACIENTŲ SVEIKATAI PADARYTOS ŽALOS NUSTATYMO KOMISIJOS VEIKLOS ATASKAITŲ TEIKIMO TVARKOS APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veiklos ataskaitų teikimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau – Komisija) praėjusių kalendorinių metų veiklos ataskaitų (toliau – ataskaita) turinio reikalavimus ir jų teikimo Žalos pacientų sveikatai prevencijos komisijai (toliau – Prevencijos komisija) tvarką.
II SKYRIUS
ATASKAITOS TURINIO REIKALAVIMAI
3. Ataskaitoje pateikiama apibendrinta informacija apie Komisijos veiklą:
3.1. gautų pacientų ir įstatymo 13 straipsnyje nurodytų kitų asmenų, turinčių teisę į žalos atlyginimą (toliau – kitas asmuo, turintis teisę į žalos atlyginimą), prašymų dėl turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos (toliau – žala), atlyginimo (toliau – prašymas) skaičius;
3.2. nagrinėtų prašymų skaičius:
3.2.2. prašymų pagal asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurias teikiant padaryta žala, grupes, nurodytas prašo 7 punkte, skaičius;
3.2.3. prašymų pagal asmens sveikatos priežiūros įstaigas (toliau – įstaiga), kurios prašyme nurodytos kaip įstaigos, kuriose padaryta žala, skaičius;
3.2.4. prašymų pagal prašyme nurodytą paciento sveikatos būklę (mirtis, atitinkamo lygio neįgalumas, atitinkamas darbingumo sumažėjimo procentas, kita sveikatos būklė, nurodyta Lietuvos Respublikos Vyriausybės patvirtinto Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašo (toliau – Žalos atlyginimo aprašas) Neturtinės žalos atlyginimo kriterijų ir pagal juos skiriamų balų lentelės 1.1.4 papunktyje), skaičius;
3.3. prašymų, kuriuos išnagrinėjus priimtas Komisijos sprendimas pacientui ar kitam asmeniui, turinčiam teisę į žalos atlyginimą, atlyginti žalą (toliau – prašymai, dėl kurių priimtas teigiamas sprendimas), skaičius:
3.3.2. prašymų, dėl kurių priimtas teigiamas sprendimas, pagal asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurias teikiant padaryta žala, grupes, nurodytas Aprašo 7 punkte, skaičius;
3.3.3. prašymų, dėl kurių priimtas teigiamas sprendimas, pagal įstaigas, kuriose padaryta žala, skaičius;
3.3.4. prašymų, dėl kurių priimtas teigiamas sprendimas, pagal paciento sveikatos būklę (mirtis, atitinkamo lygio neįgalumas, atitinkamas darbingumo sumažėjimo procentas, kita sveikatos būklė, nurodyta Žalos atlyginimo aprašo Neturtinės žalos atlyginimo kriterijų ir pagal juos skiriamų balų lentelės 1.1.4 papunktyje), skaičius;
3.3.5. prašymų, dėl kurių teigiamas sprendimas priimtas eksperto išvados pagrindu, ir prašymų, dėl kurių teigiamas sprendimas priimtas nesikreipus į ekspertą, skaičius;
3.4. informacija apie teigiamus sprendimus (informacija pateikiama apie kiekvieną sprendimą, įskaitant sprendimus, apie kuriuos informacija pateikta vadovaujantis Aprašo 3.2 papunkčiu):
3.4.2. asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurias teikiant padaryta žala, grupė, nurodyta Aprašo 7 punkte;
3.4.3. žalos pobūdis (mirtis, atitinkamo lygio neįgalumas, atitinkamas darbingumo sumažėjimo procentas, kita sveikatos būklė, nurodyta Žalos atlyginimo aprašo Neturtinės žalos atlyginimo kriterijų ir pagal juos skiriamų balų lentelės 1.1.4 papunktyje);
4. Prie ataskaitos pridedamos kopijos:
4.1. teigiamų sprendimų (ir ekspertų išvadų, jei buvo kreiptasi į ekspertus) (toliau – sprendimas), kuriais žala atlyginama dėl paciento mirties;
4.2. sprendimų, kuriais žala atlyginama dėl Žalos atlyginimo aprašo Neturtinės žalos atlyginimo kriterijų ir pagal juos skiriamų balų lentelės 1.1.1–1.1.3 ir 1.1.7.1 papunkčiuose nurodytos žalos;
5. Aprašo 3.4 papunktyje nurodyta informacija ir Aprašo 4 punkte nurodytų dokumentų kopijos pateikiami be paciento, kito asmens, turinčio teisę į žalos atlyginimą, ir jų atstovų asmens duomenų (nuasmeninti), tačiau turi būti užtikrinta galimybė Komisijai identifikuoti Aprašo 3.4 papunktyje ir 4 punkte nurodytus sprendimus ir pacientą, kitą asmenį, turintį teisę į žalos atlyginimą, ir jų atstovus. Aprašo 4 punkte nurodytų dokumentų kopijos turi būti patvirtintos Komisijos pirmininko parašu.
7. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurias teikiant padaryta žala, grupės:
III SKYRIUS
ATASKAITOS TEIKIMO PREVENCIJOS KOMISIJAI TVARKA
8. Ataskaita turi būti parengta ir pateikta Prevencijos komisijai ne vėliau kaip iki einamųjų metų balandžio 1 d.
9. Komisijos parengtą ataskaitą Komisijos sekretorius užregistruoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos dokumentų valdymo sistemoje ir pateikia Prevencijos komisijai bei paskelbia Sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainėje. Ataskaita skelbiama be Aprašo 4 punkte nurodytų dokumentų kopijų.
IV SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS