NAUJA REDAKCIJA nuo 2016 01 01

LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMO VYKDYTI VALSTYBĖS UŽTIKRINAMĄ NETEISMINĘ MEDIACIJĄ FORMOS PATVIRTINIMO

2019 m. sausio 18 d. Nr. 1R-28

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 26 straipsnio 1 dalimi,

tvirtinu Prašymo vykdyti valstybės užtikrinamą neteisminę mediaciją formą (pridedama).

Teisingumo ministras Elvinas Jankevičius

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2019 m. sausio 18 d. įsakymu Nr. 1R-28

(Prašymo vykdyti valstybės užtikrinamą neteisminę mediaciją forma)

_______________________________

(asmens vardas, pavardė)

Valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai ar jos teritoriniam skyriui

PRAŠYMAS

VYKDYTI VALSTYBĖS UŽTIKRINAMĄ NETEISMINĘ MEDIACIJĄ

20 __ m. _____________ mėn. ____ d.

1. Prašau vykdyti valstybės užtikrinamą neteisminę mediaciją civiliniame ginče dėl (nurodyti reikalavimą (pvz., dėl išlaikymo nepilnamečiam vaikui (vardas ir pavardė) nustatymo) ir su reikalavimu susijusias aplinkybes):

________________________________________________________________________________

Valstybės užtikrinama neteisminė mediacija (toliau – mediacija) – civilinių ginčų sprendimo procedūra, per kurią vienas ar keli mediatoriai padeda ginčo šalims taikiai spręsti ginčą (Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 2 straipsnio 12 dalis).

2. Apie save nurodau šiuos duomenis:

2.1. Asmens kodas _______________________________________________

2.2. Pilietybė _______________________________________________

2.3. Deklaruota gyvenamoji vieta, _______________________________________________

telefono ryšio numeris, el. pašto _______________________________________________

adresas _______________________________________________

1.4. Nuolatinė gyvenamoji vieta, _______________________________________________

telefono ryšio numeris, el. pašto _______________________________________________

adresas (pildoma, jeigu nuolatinė _______________________________________________

gyvenamoji vieta skiriasi _______________________________________________

nuo deklaruotos gyvenamosios vietos) _______________________________________________

3. Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį (-ę), vaikus, kitus bendrai gyvenančius išlaikytinius (-es) nurodau šiuos duomenis (pildoma, jeigu kartu su šiuo prašymu pateikiama metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti):

3.1. Šeiminė padėtis (pažymėti vieną langelį)

□ vedęs / ištekėjusi

□ nevedęs / netekėjusi

□ išsituokęs (-usi)

□ našlys (-ė)

3.2. Sutuoktinis (-ė)

(vardas, pavardė, gyvenamoji vieta)

_________________________________________________

3.3. Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi vaikai (įvaikiai) iki 18 metų:

(vardas, pavardė, asmens kodas arba

gimimo data, gyvenamoji vieta)

3.4. Nedirbantys nesusituokę ir su kitu asmeniu bendrai negyvenantys vaikai (įvaikiai) nuo 18 iki 24 metų, besimokantys dieninėse bendrojo lavinimo mokyklose ir kitų formaliojo švietimo įstaigų dieniniuose skyriuose, taip pat asmenys nuo dieninių bendrojo lavinimo mokyklų baigimo dienos iki tų pačių metų rugsėjo 1 d.:

(vardas, pavardė, asmens kodas arba

gimimo data)

3.5. Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi kiti asmenys:

(vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės ryšys, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta)

_________________________________________________

__________________________________________________

4. Apie save taip pat nurodau šiuos duomenis:

Aplinkybės, suteikiančios teisę gauti antrinę teisinę pagalbą

Pateikiu šį dokumentą

(pažymėti langelį

(-ius)

4.1. Dėl sunkios turtinės padėties negaliu tinkamai apginti pažeistų ar ginčijamų savo teisių ir įstatymų saugomų interesų (įvertinama atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatomus turto ir pajamų lygius teisinei pagalbai gauti).

4.2. Esu nukentėjusysis (-ioji) dėl po nusikaltimo atsiradusios žalos atlyginimo byloje.

Metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti.

Ikiteisminio tyrimo pareigūno, prokuroro nutarimas ar teismo nutartis, kuria esu pripažintas nukentėjusiuoju, ir (ar) teismo nuosprendis.

4.3. Gaunu socialinę pašalpą.

Pažyma, patvirtinanti, kad man yra paskirta socialinė pašalpa.^{^[1]}

4.4. Esu išlaikomas (-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje.

Stacionarios socialinės globos įstaigos vadovo arba jo įgalioto asmens išduota pažyma, patvirtinanti, kad esu išlaikomas
(-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje.

4.5. Man nustatytas sunkus neįgalumo lygis arba esu pripažintas (-a) nedarbingu (-a).

Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis man nustatytą neįgalumo arba darbingumo lygį.

4.6. Esu sukakęs (-usi) senatvės pensijos amžių ir man yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis.

Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis man nustatytą neįgalumo, darbingumo arba specialiųjų poreikių lygį.

4.7. Esu asmens, kuriam nustatytas sunkus neįgalumas arba kuris yra pripažintas nedarbingu, arba sukakęs senatvės pensijos amžių ir jam yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis, globėjas (-a) (rūpintojas (-a)) ir teisinė pagalba reikalinga globotinio (rūpintinio) teisėms ir interesams atstovauti bei juos ginti.

Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis mano globotiniui (rūpintiniui) nustatytą neįgalumo, darbingumo arba specialiųjų poreikių lygį.

4.8. Dėl objektyvių priežasčių negaliu disponuoti savo turtu bei lėšomis ir dėl to mano turtas bei metinės pajamos, kuriomis galiu laisvai disponuoti, neviršija Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytų turto ir pajamų lygių teisinei pagalbai gauti.

Turto arešto aktas ir (ar) kiti dokumentai, patvirtinantys objektyvias priežastis, dėl kurių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis, bei metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti.¹

4.9. Esu skolininkas (-ė) vykdymo procese ir išieškoma iš paskutinio gyvenamojo būsto, kuriame gyvenu.

Dokumentai, patvirtinantys varžytynių, kuriose parduodamas mano paskutinis gyvenamasis būstas, paskelbimą.

4.10. Esu nepilnamečio vaiko atstovas

(-ė) pagal įstatymą ir sprendžiamas nepilnamečio vaiko iškeldinimo klausimas.

Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl mano šeimos, kurioje auga nepilnamečiai vaikai, iškeldinimo.

4.11. Esu nepilnametis vaikas, nesudaręs santuokos, ir nesu teismo pripažintas visiškai veiksniu (emancipuotu).

Dokumentai, patvirtinantys mano amžių.

4.12. Kreipiuosi dėl gimimo registravimo.

Civilinės metrikacijos įstaigos išvada dėl atsisakymo registruoti gimimą ar atkurti gimimo įrašą.

4.13. Teisinė pagalba reikalinga byloje dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal Konvenciją dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų, sudarytą 1980 m. spalio 25 d.

Dokumentas, patvirtinantis, kad prašymas dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal Konvenciją dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų, sudarytą 1980 m. spalio 25 d., yra priimtas centrinėje institucijoje ir neteisėtai išvežtas ar laikomas vaikas nebuvo grąžintas, taip pat šio prašymo kopija.

4.14. Esu asmuo, kurio teisė į teisinę pagalbą įtvirtinta Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse.

4.15. Kita _______________________

________________________________

Dokumentai, nurodyti Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse.

___________________________________

5. Teisinių išlaidų draudimu esu (pažymėti vieną langelį):

neapsidraudęs (-usi) □

apsidraudęs (-usi) □ ir pateikiu teisinių išlaidų draudimo sutarties kopiją.

6. Kitos aplinkybės, kurios gali būti svarbios vykdant mediaciją (pvz., kokia kalba pageidaujama bendrauti su mediatoriumi):

________________________________________________________________________________

7. Siūlau (prašau), kad mediaciją vykdytų ______________________________________

(mediatoriaus vardas, pavardė)

(pildoma tik tuo atveju, kai pageidaujama mediatoriaus kandidatūra yra suderinta su kita (-omis) ginčo šalimi (-is)).

8. Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti mediacijos paslaugas (asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopiją, dokumentą (jo kopiją), patvirtinantį aplinkybes, suteikiančias teisę gauti antrinę teisinę pagalbą, dokumentus (jų kopijas), pagrindžiančius mano reikalavimą, kitos ginčo šalies sutikimą spręsti ginčą mediacijos būdu ir kt.):

8.1. _______________________________________________________________________

8.2. _______________________________________________________________________

8.3. _______________________________________________________________________

8.4. _______________________________________________________________________

8.5. _______________________________________________________________________

9. Esu informuotas (-a), kad šiame prašyme bei prie jo pridėtuose dokumentuose pateikta ir Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka iš valstybės ir savivaldybių institucijų, valstybės registrų, kitų valstybės informacinių sistemų, fizinių ar juridinių asmenų gauta informacija ir duomenys (įskaitant specialių kategorijų asmens duomenis) gali būti tvarkomi mediacijos vykdymo tikslais.

Patvirtinu, kad mediacija pagal Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymą šiame prašyme nurodytame civiliniame ginče nebuvo vykdoma.

Patvirtinu, kad šiame prašyme mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

__________________________ ________________________________________

(pareiškėjo parašas) (pareiškėjo vardas, pavardė)

10. Valstybės garantuojamą teisinę pagalbą teikiantis asmuo, padėjęs užpildyti ar užpildęs šį prašymą:

__________________________________________ ________________ ___________

(pareigos, vardas, pavardė, telefono numeris, el. pašto adresas) (parašas)

Prašymo vykdyti valstybės

užtikrinamą neteisminę mediaciją formos

priedas

KITOS GINČO ŠALIES SUTIKIMAS SPRĘSTI GINČĄ valstybės užtikrinamOS neteisminĖS mediacijOS BŪDU

20 __ m. _____________ mėn. ____ d.

Sutinku, kad civilinis ginčas dėl (pvz., dėl išlaikymo nepilnamečiam vaikui (vardas ir pavardė) nustatymo) ____________________________________________ būtų sprendžiamas mediacijos būdu.

Sutinku, kad mediaciją vykdytų _______________________________________________

(mediatoriaus vardas, pavardė)

(pildoma tik tuo atveju, kai pageidaujama mediatoriaus kandidatūra yra suderinta su kita (-omis) ginčo šalimi (-is)).

Esu informuotas (-a), kad šiame sutikime pateikta ir Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka iš valstybės ir savivaldybių institucijų, valstybės registrų, kitų valstybės informacinių sistemų, fizinių ar juridinių asmenų gauta informacija ir duomenys (įskaitant specialių kategorijų asmens duomenis) gali būti tvarkomi mediacijos vykdymo tikslais.

Patvirtinu, kad šiame sutikime mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

Kitos ginčo šalies duomenys:

____________________________________________________

(vardas, pavardė, parašas)

____________________________________________________

(gyvenamoji vieta, telefono numeris, el. pašto adresas)

___________________

^{^[1]} Privaloma pateikti tik tais atvejais, kai Valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnyba negali gauti reikalingos informacijos naudodamasi valstybės registrais ir kitomis valstybės ir savivaldybių informacinėmis sistemomis.