Individualių nuotekų valymo įrenginių įrengimo
išlaidų dalinio kompensavimo tvarkos aprašo
(Pasvalio rajono savivaldybės tarybos
2023 m. vasario 27 d. sprendimo Nr. T1-45
redakcija)
priedas
(Paraiškos forma)
(Pareiškėjo vardas, pavardė, telefono Nr., el. p. adresas)
(Pareiškėjo adresas)
Pasvalio rajono savivaldybės administracijai
PARAIŠKA
DĖL individualiŲ nuotekų valymo įrenginiŲ ĮRENGIMO išlaidų DALINIO KOMPENSAVIMO
20______m. _____________________d.
(Pasvalys)
Vadovaudamasis individualių buitinių nuotekų valymo įrenginių įrengimo išlaidų dalinio kompensavimo tvarkos aprašu, patvirtintu Pasvalio rajono savivaldybės tarybos 2021 m. rugsėjo 29 d. sprendimu Nr. T1-180 (su visais aktualiais pakeitimais),
prašau skirti kompensaciją, nes 20__________________ metais adresu ___________________________________________________________ esu įsirengęs individualius buitinių nuotekų valymo įrenginius.
Prašoma kompensavimo suma_____________________ Eur.
Informuoju, kad (pažymėti pasirinktą variantą X):
□ esame daugiavaikė šeima;
□ esu socialinę paramą gaunantis asmuo;
□ būste gyvena neįgalus asmuo;
□ __________________
Vartotojų skaičius (deklaruoti gyventojai)___vnt.
Prašau skirtą kompensaciją _______________ Eur, pervesti į _________________________
(banko pavadinimas)
sąskaitą Nr. ________________________________.
PRIDEDAMA:
□ Nekilnojamojo turto registro centro duomenų banko išrašo apie nuosavybės teise įregistruotą pastatą ir žemės sklypą kopija.
□ Įrenginių statybą leidžiančio dokumento kopija (miesto teritorijoje).
□ Žemės sklypo savininko sutikimas (taikoma, jei yra ne vienas žemės sklypo savininkas).
□ Nacionalinės žemės tarnybos prie Aplinkos ministerijos Pasvalio skyriaus rašytinis sutikimas dėl numatytų darbų atlikimo (taikoma valstybinėje žemėje).
□ Gyvenamosios vietos deklaracija.
□ Medžiagų, įrenginių įsigijimo, statybos darbų atlikimo ir kitas išlaidas pagrindžiantys dokumentai (PVM sąskaitos faktūros, sąskaitos faktūros) ir išlaidų apmokėjimą įrodantys dokumentai (banko arba kitos kredito įstaigos sąskaitos išrašai, kasos kvitai ir kt.).
□ NVĮ eksploatacinių savybių deklaracija (Įrenginio sertifikatas).
□ Statybos darbus atlikusio rangovo pasirašytas sumontuotų buitinių nuotekų valymo įrenginių (NVĮ) paleidimo–derinimo darbų perdavimo akto kopija.
□ Pažyma iš UAB „Pasvalio vandenys“.
□ Sutartis su nuotekų valymo įrenginio gamintoju ar kitu asmeniu dėl NVĮ eksploatacijos arba įrenginio savininko įsipareigojimas užtikrinti NVĮ eksploatavimą pagal gamintojo pateiktą instrukciją ir valytų nuotekų laboratorinę kontrolę.
□ geodezinė kontrolinė nuotrauka.
Kiti dokumentai: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Pasirašydamas (-i) tvirtinu (-ame), kad:
· paraiškoje pateikta informacija ir dokumentai (jų kopijos) yra teisingi ir atitinkantys Lietuvos Respublikos įstatymų ir kitų teisės aktų reikalavimus;
· sutinku (-ame), kad mano / mūsų duomenys, būtini išlaidų kompensavimui gauti, būtų įstatymų nustatyta tvarka tikrinami valstybės informacinėse sistemose ir registruose.
Pareiškėjas _____________ __________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Informuojame Jus, kad Jūsų asmens duomenų valdytojas yra Pasvalio rajono savivaldybės administracija, juridinio asmens kodas 188753657, adresas: Vytauto Didžiojo a. 1, LT-39143 Pasvalys, tel. 8 658 34 258 (8 451 54 101), el. p. [email protected]. Savivaldybės administracijos duomenų apsaugos pareigūno kontaktai: tel. 8 658 34 258 (8 451 54 101), el. p. [email protected].
Jūsų asmens duomenys tvarkomi siekiant išnagrinėti Jūsų paraišką dėl individualių nuotekų valymo įrenginių įrengimo išlaidų dalinio kompensavimo. Tvarkymo pagrindas – tvarkyti duomenis būtina, kad būtų įvykdyta duomenų valdytojui taikoma teisinė prievolė, taip pat siekiant atlikti užduotį, vykdomą viešojo intereso labui arba vykdant duomenų valdytojui pavestas viešosios valdžios funkcijas. Jūsų duomenys Savivaldybės administracijoje bus saugomi teisės aktų, reglamentuojančių duomenų saugojimo terminus, nustatyta tvarka ir terminais. Paraiška ir joje pateikti asmens duomenys bei pridedami dokumentai bus teikiami Paraiškų dėl individualių nuotekų valymo įrenginių įrengimo išlaidų dalinio kompensavimo vertinimo komisijai, nes tai yra būtina Jūsų paraiškai išnagrinėti bei to reikalauja teisės aktų nuostatos. Taip pat Jūsų duomenys gali būti teikiami kitoms institucijoms bei asmenims, turintiems teisę gauti šią informaciją teisės aktų nustatyta tvarka. Jeigu Jūs nepateiksite savo asmens duomenų, negalėsime išnagrinėti Jūsų paraiškos.
Jūs turite teisę kreiptis su prašymu susipažinti su savo asmens duomenimis, ištaisyti, papildyti ar ištrinti juos, apriboti jų tvarkymą, juos perkelti, taip pat turite teisę nesutikti su duomenų tvarkymu ar pateikti skundą Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai. Daugiau informacijos apie asmens duomenų tvarkymą galite rasti Pasvalio rajono savivaldybės interneto svetainėje www.pasvalys.lt.
part_93db11dc86214acfbc05b2b8f07d5754_end
