LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTERIJOS VIDINIU INFORMACIJOS APIE PAŽEIDIMUS TEIKIMO KANALU GAUTOS INFORMACIJOS TVARKYMO APRAŠO PATVIRTINIMO
2022 m. rugpjūčio 17 d. Nr. 1V-532
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymo 16 straipsniu bei atsižvelgdama į Vidinių informacijos apie pažeidimus teikimo kanalų įdiegimo ir jų funkcionavimo užtikrinimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2018 m. lapkričio 14 d. nutarimu Nr. 1133 „Dėl Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymo įgyvendinimo“, nuostatas:
1. Tvirtinu Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos vidiniu informacijos apie pažeidimus teikimo kanalu gautos informacijos tvarkymo aprašą (pridedama).
2. Pavedu Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos Korupcijos prevencijos ir vidaus tyrimų skyriui administruoti Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos vidinį informacijos apie pažeidimus teikimo kanalą bei vykdyti kitas kompetentingo subjekto funkcijas.
3. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2019 m. birželio 21 d. įsakymą Nr. 1V-566 „Dėl Informacijos apie pažeidimus teikimo ir tvarkymo Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijoje tvarkos aprašo patvirtinimo“ su visais pakeitimais ir papildymais.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro
2022 m. rugpjūčio 17 d. įsakymu Nr. 1V-532
LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTERIJOS VIDINIU INFORMACIJOS APIE PAŽEIDIMUS TEIKIMO KANALU GAUTOS INFORMACIJOS TVARKYMO APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos vidiniu informacijos apie pažeidimus teikimo kanalu gautos informacijos tvarkymo aprašas (toliau – Aprašas) nustato Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos (toliau – Vidaus reikalų ministerija) vidiniu informacijos apie pažeidimus teikimo kanalu gautos informacijos teikimo, registravimo, vertinimo, sprendimų priėmimo ir konfidencialumo užtikrinimo tvarką, siekiant užtikrinti Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymo (toliau – Pranešėjų apsaugos įstatymas) ir kitų pranešėjų apsaugą reglamentuojančių teisės aktų laikymąsi ir įgyvendinimą.
2. Apraše vartojamos sąvokos:
2.1. Informaciją apie pažeidimą teikiantis asmuo – fizinis asmuo, pateikęs informaciją apie pažeidimą Vidaus reikalų ministerijoje, apie kurį sužinojo iš savo turimų ar turėtų tarnybos, darbo ar sutartinių (konsultavimo, rangos, subrangos, stažuotės, praktikos, savanoriškos veiklos ir pan.) santykių su Vidaus reikalų ministerija arba įdarbinimo ar kitų ikisutartinių santykių metu, taip pat informaciją apie pažeidimą pateikęs savarankiškai dirbančio asmens statusą turintis asmuo, įskaitant savanorius ir apmokamus ar neapmokamus stažuotojus, arba bet kuris fizinis asmuo, dirbantis prižiūrint ir vadovaujant rangovams, subrangovams ir (ar) tiekėjams.
2.2. Kompetentingas subjektas – Vidaus reikalų ministerijos korupcijos prevencijos ir vidaus tyrimų skyrius.
2.3. Pažeidimas – Vidaus reikalų ministerijoje galbūt rengiama, daroma ar padaryta nusikalstama veika, administracinis nusižengimas, tarnybinis nusižengimas ar darbo pareigų pažeidimas, taip pat šiurkštus privalomų profesinės etikos normų pažeidimas, susijęs su Pranešėjų apsaugos įstatymo 3 straipsnio 2 dalyje nurodytomis sritimis, mėginimas nuslėpti minėtą pažeidimą ar kitas grėsmę viešajam interesui keliantis arba jį pažeidžiantis teisės pažeidimas, apie kuriuos informaciją apie pažeidimą pateikiantis asmuo sužino iš savo turimų ar turėtų tarnybos, darbo ar sutartinių santykių su Vidaus reikalų ministerija (konsultavimo, rangos, subrangos, stažuotės, praktikos, savanoriškos veiklos ir pan.) arba įdarbinimo ar kitų ikisutartinių santykių metu.
2.4. Vidinis informacijos apie pažeidimus teikimo kanalas – Apraše nustatyta tvarka sukurta ir taikoma informacijos apie pažeidimus Vidaus reikalų ministerijoje teikimo, tyrimo ir asmens informavimo procedūra.
2.5. Kitos Apraše vartojamos sąvokos suprantamos taip, kaip jos apibrėžtos 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo, kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB, Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatyme ir Pranešėjų apsaugos įstatyme.
II SKYRIUS
INFORMACIJOS APIE PAŽEIDIMUS TEIKIMAS
3. Informaciją apie pažeidimą teikiantis asmuo Vidaus reikalų ministerijai ją gali pateikti šiais būdais:
3.1. elektroninio pašto adresu [email protected], atsiųsdamas užpildytą pranešimo apie pažeidimą formą (Aprašo 1 priedas) arba laisvos formos pranešimą, kuriame turi būti pateikta Aprašo 5 punkte nurodyta informacija;
3.2. paštu Vidaus reikalų ministerijai adresu Šventaragio g. 2, Vilnius, atsiųsdamas užpildytą pranešimo apie pažeidimą formą (Aprašo 1 priedas) arba laisvos formos pranešimą, kuriame turi būti pateikta Aprašo 5 punkte nurodyta informacija. Siunčiant pranešimą paštu, po adresato pavadinimu turi būti nurodoma žyma „VRM KOMPETENTINGAM SUBJEKTUI ASMENIŠKAI“;
3.3. žodžiu, tiesiogiai atvykęs į Vidaus reikalų ministeriją pas kompetentingą subjektą (adresu Šventaragio g. 2, Vilnius). Šiuo atveju kompetentingas subjektas, gavęs informaciją apie pažeidimą pateikiančio asmens sutikimą, turi teisę užfiksuoti susitikimą – daryti pokalbio įrašą ir jį išsaugoti patvarioje laikmenoje, kurioje galima rasti ieškomą informaciją, arba užpildyti pranešimo apie pažeidimą formą (Aprašo 1 priedas) su prierašu „Užpildyta pagal pareiškėjo žodžius“.
4. Informaciją apie pažeidimą teikiantis asmuo pranešime turi nurodyti:
4.1. savo vardą, pavardę, asmens kodą arba gimimo datą, jeigu asmens kodo neturi, darbovietę, kontaktinius duomenis (gyvenamąją ir (ar) korespondencijos gavimo vietą arba elektroninio pašto adresą, telefono numerį ar kitus duomenis ryšiui palaikyti);
4.2. duomenis apie pažeidimą (kas, kada, kokiu būdu ir kokį pažeidimą rengiasi daryti, daro ar padarė ir pan.);
4.4. jei įmanoma, bet kokius turimus dokumentus ar informaciją, atskleidžiančią galimo pažeidimo požymius;
4.5. ar apie pažeidimą jau yra kam nors pranešęs ir, jei pranešė, kam buvo pranešta, ar buvo gautas atsakymas;
III SKYRIUS
INFORMACIJOS APIE PAŽEIDIMUS PRIĖMIMAS IR REGISTRAVIMAS
6. Vidinį informacijos apie pažeidimus teikimo kanalą administruojantis kompetentingas subjektas, visus gautus pranešimus nedelsiant, bet ne vėliau kaip kitą darbo dieną, užregistruoja Vidaus reikalų ministerijos Dokumentų valdymo bendrosios informacinės sistemos (toliau – DBSIS) Pranešėjų apsaugos registre. Jei pranešimas pateikiamas ne darbo valandomis ar ne darbo dienomis, pranešimas apie pažeidimą registruojamas kitą darbo dieną.
7. Informaciją apie pažeidimą, gautą Aprašo 3.2 papunktyje nurodytu būdu, už dokumentų valdymą atsakingas Vidaus reikalų ministerijos administracijos padalinys perduoda tiesiogiai kompetentingam subjektui, kuris nedelsdamas, bet ne vėliau kaip kitą darbo dieną, pranešimą užregistruoja Vidaus reikalų ministerijos DBSIS Pranešėjų apsaugos registre.
8. Užregistravus pranešimą apie pažeidimą Vidaus reikalų ministerijos DBSIS Pranešėjų apsaugos registre, jam suteikiamas registracijos data ir numeris. Siekiant užtikrinti asmens, pateikusio informaciją apie pažeidimą, ir su juo susijusių duomenų konfidencialumą, pranešimas ir jo duomenys neskenuojami ir neįkeliami.
9. Informaciją apie pažeidimus pateikusiam asmeniui pageidaujant, kompetentingas subjektas nedelsdamas raštu patvirtina pranešimo gavimo faktą.
10. Jei informacija apie pažeidimą, atitinkanti Pranešėjų apsaugos įstatymo reikalavimus, buvo gauta kitais nei Aprašo 3 punkte nustatytais būdais, ji neregistruojama ir nedelsiant, ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo jos gavimo dienos, perduodama arba persiunčiama kompetentingam subjektui. Gavus kompetentingo subjekto patvirtinimą apie jam persiųstos / perduotos informacijos gavimą, ji turi būti nedelsiant ištrinta.
11. Jeigu Vidaus reikalų ministerijos DBSIS užregistravus asmens prašymą, pareiškimą ar skundą vėliau paaiškėja, kad jame pateikta informacija patenka į Pranešėjų apsaugos įstatymo reguliavimo sritį, apie tai nedelsiant informuojamas kompetentingas subjektas ir informacija jam persiunčiama Aprašo nustatyta tvarka. Informacija, užregistruota Vidaus reikalų ministerijos DBSIS kaip asmens prašymas, pareiškimas ar skundas, ją persiuntus kompetentingam subjektui Aprašo nustatyta tvarka, Vidaus reikalų ministerijos DBSIS turi būti ištrinta nedelsiant.
12. Jeigu gautame pranešime nurodomi galimai neteisėti kompetentingo subjekto veiksmai, užregistruotas asmens pranešimas perduodamas vidaus reikalų ministrui, kuris gautą pranešimą, užrašydamas rezoliuciją, perduoda vertinti kitam Vidaus reikalų ministerijos administracijos padaliniui.
13. Vidaus reikalų ministerijos valstybės tarnautojai ir darbuotojai, dirbantys pagal darbo sutartis, kurie pagal atliekamas funkcijas turi prieigą prie asmens, teikiančio informaciją apie pažeidimą, pateiktų duomenų arba gali sužinoti ją pateikusio asmens duomenis, yra supažindinami su atsakomybe už Pranešėjų apsaugos įstatyme ir (ar) kituose teisės aktuose nustatytų pranešėjų apsaugos reikalavimų pažeidimą, ir įsipareigoja neatskleisti tokios informacijos ar duomenų trečiosioms šalims.
14. Vidaus reikalų ministerijos valstybės tarnautojai ir darbuotojai, dirbantys pagal darbo sutartis, kuriems pagal pareigas tapo žinomi asmens, pateikusio informaciją apie pažeidimą, asmens duomenys arba tokios informacijos turinys, privalo užtikrinti minėtos informacijos ir asmens duomenų konfidencialumą tiek darbo, tiek nedarbo metu.
IV SKYRIUS
INFORMACIJOS APIE PAŽEIDIMUS VERTINIMAS, SPRENDIMŲ PRIĖMIMAS
15. Kompetentingas subjektas, vidiniu informacijos apie pažeidimus teikimo kanalu gavęs pranešimą, nedelsdamas, bet ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo pranešimo gavimo dienos, įvertina asmens pateiktos informacijos apie pažeidimą atitiktį Pranešėjų apsaugos įstatymo ir Aprašo 3–5 punktuose nustatytiems reikalavimams.
16. Kompetentingas subjektas ne vėliau kaip per 2 darbo dienas nuo informacijos apie pažeidimą gavimo Aprašo nustatyta tvarka turi pranešti informaciją apie pažeidimą pateikusiam asmeniui apie jo pateiktos informacijos gavimą.
17. Gavus informaciją apie pažeidimą ir nustačius, kad Vidaus reikalų ministerija nėra kompetentinga šią informaciją vertinti, kompetentingas subjektas gautą informaciją ne vėliau kaip per 2 darbo dienas nuo informacijos apie pažeidimą gavimo dienos persiunčia kompetentingai institucijai ir apie tai raštu praneša informaciją apie pažeidimą pateikusiam asmeniui.
18. Nustačius, kad informacija apie pažeidimą pateikta Aprašo nustatyta tvarka, ne vėliau kaip per 2 darbo dienas nuo informacijos apie pažeidimą gavimo dienos, kompetentingas subjektas priima vieną iš šių sprendimų:
18.2. jei gauta informacija apie pažeidimą leidžia pagrįstai manyti, kad yra rengiama, daroma ar padaryta nusikalstama veika, administracinis nusižengimas arba kitas pažeidimas, nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 2 darbo dienas nuo šios informacijos gavimo dienos, persiųsti gautą informaciją apie galimą pažeidimą institucijai, įgaliotai tirti tokią informaciją, be asmens, pateikusio informaciją apie pažeidimą, sutikimo ir apie tai raštu pranešti šiam asmeniui;
18.3. jei pateikta informacija neatitinka Pranešėjų apsaugos įstatyme nustatytų požymių, o informacijos apie pažeidimą turinys galbūt susijęs su tarnybiniu nusižengimu, etikos ir (arba) drausmės pažeidimu, perduoti informaciją apie pažeidimą nustatyta tvarka vertinti, atlikti pateiktos informacijos patikrinimą, ar nagrinėti pagal kompetenciją konkrečiam kompetentingo subjekto valstybės tarnautojui .
19. Kompetentingas subjektas per 10 darbo dienų nuo informacijos apie pažeidimą gavimo patvirtinimo raštu informuoja tokią informaciją pateikusį asmenį apie priimtą sprendimą dėl informacijos nagrinėjimo / nenagrinėjimo. Sprendimas nenagrinėti informacijos apie pažeidimą turi būti motyvuotas.
20. Išnagrinėjęs asmens pateiktą informaciją apie pažeidimą, kompetentingas subjektas ne vėliau kaip per 2 darbo dienas informuoja informaciją apie pažeidimą pateikusį asmenį apie priimtą sprendimą, jo pateiktos informacijos nagrinėjimo rezultatus (numatytus ar atliktus nagrinėjimo veiksmus, jų pagrindimą), nurodant priimto sprendimo apskundimo tvarką, nustačius pažeidimo padarymo faktą – informaciją apie pažeidimą padariusiems asmenims taikytą atsakomybę. Ši informacija teikiama tik tokia apimtimi, kiek tai neprieštarauja kitiems teisės aktams, reglamentuojantiems duomenų ir informacijos apsaugą.
21. Kompetentingas subjektas netiria pranešimų ir apie tai praneša pranešimą pateikusiam asmeniui, jeigu:
21.1. pranešimo turinys nekonkretus, t. y. nenurodyti skundžiami veiksmai (neveikimas) ir juos pagrindžiančios faktinės aplinkybės ar duomenys, nesuprantamas turinys ir dėl to negalima šio pranešimo išnagrinėti;
V SKYRIUS
KONFIDENCIALUMO APSAUGA
23. Nagrinėjant pagal Aprašą gautą informaciją apie pažeidimą, privalo būti užtikrintas informaciją apie pažeidimą pateikusio asmens ar pranešėjo konfidencialumas.
24. Reikalavimas užtikrinti konfidencialumą netaikomas, kai:
25. Siekiant užtikrinti informacijos apie pažeidimą teikiančio asmens ar susijusio su pažeidimu asmens duomenų, leidžiančių nustatyti jų tapatybę, konfidencialumą, su jį tiesiogiai ar netiesiogiai identifikuoti leidžiančia informacija turi teisę susipažinti tik kompetentingas subjektas, kuris užtikrina, kad gauta informacija apie pažeidimą ir su tuo susiję duomenys būtų laikomi saugiai ir su jais galėtų susipažinti tik tokią teisę turintys, informaciją apie pažeidimą nagrinėjantys, asmenys.
26. Informaciją apie pažeidimą teikiančio asmens duomenys, leidžiantys nustatyti jo tapatybę, gali būti pateikti tik tam asmeniui arba institucijai, kurie nagrinėja informaciją apie pažeidimą.
Valstybės ar savivaldybės institucijų susirašinėjimas su Vidaus reikalų ministerija, susijęs su Pranešėjų apsaugos įstatyme nustatytais pažeidimais Vidaus reikalų ministerijoje ar pranešimų tyrimais, vykdomas tik su kompetentingu subjektu, pateikiant informaciją elektroniniu paštu [email protected] arba siunčiant pranešimą paštu Vidaus reikalų ministerijai adresu Šventaragio g. 2, Vilnius, po adresato pavadinimu nurodant žymą „KOMPETENTINGAM SUBJEKTUI ASMENIŠKAI“.
27. Asmens, teikiančio informaciją apie pažeidimą, asmens duomenys tvarkomi teisės aktų, reglamentuojančių asmens duomenų tvarkymą, nustatyta tvarka.
VI SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
30. Kompetentingas subjektas ne rečiau kaip kartą per metus (iki einamųjų metų I ketvirčio pabaigos) apibendrina praėjusiais metais gautos informacijos apie pažeidimus gavimo, nagrinėjimo praktiką ir kaupia nuasmenintus statistinius duomenis apie pranešimų skaičių, jų vertinimo rezultatus, apibendrintą informaciją apie pažeidimus, kurie buvo atskleisti remiantis asmenų pateikta informacija. Tokią informaciją ir statistinius duomenis kompetentingas subjektas teikia vidaus reikalų ministrui.
31. Asmenims, pateikusiems informaciją apie pažeidimus, nuo pranešimo gavimo momento užtikrinamas asmens konfidencialumas ir draudimas daryti jų atžvilgiu neigiamą poveikį, neatsižvelgiant į tai, ar asmuo pateikęs pranešimą apie pažeidimą tarnyboje buvo pripažintas pranešėju, ar ne.
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos vidiniu informacijos apie pažeidimus teikimo kanalu gautos informacijos tvarkymo aprašo
1 priedas
(Pranešimo apie pažeidimą forma)
PRANEŠIMAS APIE PAŽEIDIMĄ
20 ___ m. ______________ ___ d.
____________________________
(vieta)
Asmens, pranešančio apie pažeidimą, duomenys |
||
Vardas, pavardė |
|
|
Asmens kodas arba gimimo data |
|
|
Darbovietė (su įstaiga siejantys ar sieję tarnybos, darbo ar sutartiniai santykiai) |
|
|
Pareigos |
|
|
Telefonas (pastabos dėl susisiekimo) |
|
|
Asmeninis el. paštas arba gyvenamosios vietos adresas |
|
|
Informacija apie pažeidimą |
||
1. Apie kokį pažeidimą pranešate? Kokio pobūdžio tai pažeidimas?
|
||
2. Kas padarė šį pažeidimą? Kokie galėjo būti pažeidimą darančio asmens motyvai?
|
||
3. Pažeidimo padarymo vieta, laikas.
|
||
Duomenys apie pažeidimą padariusį asmenį ar asmenis |
||
Vardas, pavardė |
|
|
Darbovietė |
|
|
Pareigos |
|
|
4. Ar yra kitų asmenų, kurie dalyvavo ar galėjo dalyvauti darant pažeidimą? Jei taip, nurodykite, kas jie.
|
||
5. Ar yra kitų pažeidimo liudininkų? Jei taip, pateikite jų kontaktinius duomenis.
|
||
Duomenys apie pažeidimo liudininką ar liudininkus |
||
Vardas, pavardė |
|
|
Pareigos |
|
|
Darbovietė |
|
|
Telefonas |
|
|
El. paštas |
|
|
6. Kada pažeidimas buvo padarytas ir kada apie jį sužinojote arba jį pastebėjote?
|
||
7. Kokius pažeidimą pagrindžiančius duomenis, galinčius padėti atlikti pažeidimo tyrimą, galėtumėte pateikti? Nurodykite pridedamus rašytinius ar kitus duomenis apie pažeidimą.
|
||
8. Ar apie šį pažeidimą jau esate kam nors pranešęs? Jei pranešėte, kam pranešėte ir ar gavote atsakymą? Jei gavote atsakymą, nurodykite jo esmę.
|
||
9. Papildomos pastabos ir komentarai.
|
||
□ Patvirtinu, kad esu susipažinęs su teisinėmis pasekmėmis už melagingos informacijos teikimą, o mano teikiama informacija yra teisinga.
|
||
□ Pranešimas teikiamas vadovaujantis Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymu.
|
||
Noriu, kad man būtų taikomos Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymo nuostatos dėl pranešėjų statuso įgijimo. □ Taip □ Ne
|
||
Data |
Parašas
|
|
______________
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos vidiniu informacijos apie pažeidimus teikimo kanalu gautos informacijos tvarkymo aprašo
2 priedas
Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerija
___________________________________________________________________________
(asmens vardas ir pavardė, pareigos)
KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS
Vilnius
1. Aš suprantu, kad, eidamas savo pareigas Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijoje, turėsiu prieigą prie informacijos apie asmenis, kuriems, vadovaujantis Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymo nuostatomis, taikomas reikalavimas užtikrinti konfidencialumą. Ši informacija Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytais atvejais gali būti atskleista ar perduota tik įgaliotiems asmenims ar institucijoms.
2. Aš žinau, kad konfidencialią informaciją sudaro asmens, Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymo nustatyta tvarka pateikusio informaciją apie pažeidimą, duomenys ir kita, jį tiesiogiai ar netiesiogiai identifikuoti leidžianti, informacija.
3. Aš pasižadu užtikrinti konfidencialumą ir neatskleisti, neperduoti informacijos, kuriai pagal Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatymą taikomas reikalavimas užtikrinti konfidencialumą, nė vienam asmeniui, kuris nėra įgaliotas naudotis šia informacija, tiek įstaigos viduje, tiek už jos ribų. Taip pat pasižadu pranešti savo vadovui apie bet kokią pastebėtą ar sužinotą situaciją, kuri galėtų kelti grėsmę tokios informacijos saugumui ir konfidencialumui užtikrinti.
4. Aš žinau, kad šis pasižadėjimas galios visą mano darbo laiką šioje įstaigoje, taip pat man pradėjus eiti kitas pareigas arba pasibaigus tarnybos ar darbo sutartiniams santykiams.
5. Aš esu susipažinęs su Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatyme ir kituose teisės aktuose nustatytais pranešėjų apsaugos reikalavimais.
6. Aš esu įspėtas, kad jeigu pažeisiu šį pasižadėjimą, man gali būti taikoma atsakomybė už Lietuvos Respublikos pranešėjų apsaugos įstatyme ir (ar) kituose teisės aktuose nustatytų pranešėjų apsaugos reikalavimų pažeidimą.
_____________________ ___________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
______________