PAKRUOJO RAJONO SAVIVALDYBĖS TARYBA
SPRENDIMAS
DĖL KOMPENSACIJOS SKYRIMO IR IŠMOKĖJIMO TRŪKSTAMOS SPECIALYBĖS GYDYTOJAMS, ATVYKUSIEMS DIRBTI Į PAKRUOJO RAJONO SAVIVALDYBĖS VIEŠĄSIAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGAS, TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2019 m. rugpjūčio 29 d. Nr. T-214
Pakruojis
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 16 straipsnio 2 dalies 38 punktu, 18 straipsnio 1 dalimi ir atsižvelgdama į VšĮ Pakruojo rajono pirminės sveikatos priežiūros centro 2019 m. balandžio 20 d. raštą Nr. 292 „Dėl sveikatos priežiūros specialistų paskatinimo atvykti dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas, tvarkos aprašo parengimo“, Pakruojo rajono savivaldybės taryba n u s p r e n d ž i a:
Patvirtinti Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams, atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas, tvarkos aprašą (pridedama).
Šis sprendimas gali būti skundžiamas Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.
PATVIRTINTA
Pakruojo rajono savivaldybės tarybos
2019 m. rugpjūčio 29 d. sprendimu Nr. T-214
DĖL KOMPENSACIJOS SKYRIMO IR IŠMOKĖJIMO TRŪKSTAMOS SPECIALYBĖS GYDYTOJAMS, ATVYKUSIEMS DIRBTI Į PAKRUOJO RAJONO SAVIVALDYBĖS VIEŠĄSIAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGAS, TVARKOS APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams, atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas, tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) nustato skatinimo priemones trūkstamų specialybių gydytojams (toliau – gydytojai) pritraukti dirbti viešosiose Pakruojo rajono savivaldybės asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau – SPĮ).
2. Tvarkos aprašo tikslas – nustatyti finansavimo, kaip gydytojų skatinimo atvykti dirbti į SPĮ priemonės, tvarką siekiant užtikrinti kokybišką ir prieinamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą Pakruojo rajono gyventojams.
3. Tvarkos apraše numatytos skatinimo priemonės taikomos gydytojams, įsidarbinusiems SPĮ medicinos darbuotojams teisės aktuose nustatytu ne mažesniu kaip 1 etato darbo krūviu.
4. Tvarkos apraše vartojamos sąvokos:
4.1. Atvykęs trūkstamos specialybės gydytojas – gydytojas, pradėjęs dirbti SPĮ po to, kai apie šios specialybės gydytojo reikalingumą įstaigai paskelbus įstaigos ir savivaldybės interneto svetainėse praeina daugiau nei 3 mėn. ir neatsiranda kandidatų.
4.2. Išmoka gydytojui – gydytojui pirmus 3 metus mokama 6 000 eurų dydžio kasmetinė išmoka, skirta gydytojo poreikiams tenkinti.
II SKYRIUS
SKATINIMO PRIEMONĖS IR JŲ TAIKYMAS
5. Tvarkos apraše numatytos šios gydytojų skatinimo priemonės:
5.1. įsikūrimo Pakruojo rajone išlaidų kompensavimas:
5.4. kelionės išlaidų į / iš darbą kompensavimas ne ilgiau kaip 3 metus, jei gydytojas į nuolatinę darbo vietą SPĮ važinėja iš kitų rajonų. Kelionės išlaidos į / iš darbo kompensuojamos ne ilgiau kaip vienerius metus, kai gydytojas važinėja į / iš darbo, tačiau tuo metu kuriasi gyventi Pakruojo rajone.
6. Tvarkos aprašo 5 punkte numatytoms skatinimo priemonėms skiriama kompensacija:
7. Gydytojas dėl kompensacijos skyrimo turi teisę kreiptis per 12 mėnesių nuo darbo sutarties su SPĮ pasirašymo dienos.
8. Pasirašęs sutartį (3 priedas) ir pateikęs laisvos formos prašymą avansui skirti, kurį yra suderinęs su įstaigos, kurioje dirba, vadovu, gydytojas pirmaisiais metais turi teisę gauti skatinimo priemonėms avansą, ne didesnį kaip 3000 eurų.
9. Skatinimo priemonėmis pasinaudojęs gydytojas įsipareigoja įstaigoje dirbti ne trumpiau kaip 5 metus nuo sutarties pasirašymo dienos (nėštumo ir gimdymo atostogų bei atostogų vaikui prižiūrėti laikotarpis neįskaičiuojamas).
10. Visų Tvarkos aprašo 5 punkte išvardytų skatinimo priemonių bendra suma vienam gydytojui negali viršyti 18 000 eurų.
III SKYRIUS
DOKUMENTŲ PATEIKIMAS IR FINANSAVIMAS
13. Prašymą (1 priedas) dėl 5 punkte nurodytų skatinimo priemonių finansavimo, įstaigos vadovas teikia Pakruojo rajono savivaldybės (toliau – Savivaldybė) tarybai. Prie prašymo pridedami kompensacijos skyrimui reikalingi dokumentai.
14. Prašymas gali būti pateiktas teisės aktų nustatyta tvarka:
14.3. elektroniniu paštu [email protected].
15. Įstaigos prašymą dėl kompensacijos skyrimo nagrinėja Savivaldybės mero potvarkiu sudaryta Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams, atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas komisija (toliau – Komisija).
16. Komisiją sudaro 6 nariai: du – Savivaldybės tarybos nariai, du – Savivaldybės administracijos darbuotojai (iš kurių vienas savivaldybes gydytojas (vyriausiasis specialistas), vienas – SPĮ, kurioje planuoja dirbti gydytojas, atstovas ir vienas Bendruomenės sveikatos tarybos narys.
17. Komisija savo darbe vadovaujasi Tvarkos aprašo nuostatomis ir Komisijos darbo reglamentu (2 priedas).
18. Komisijai priėmus nutarimą, savivaldybės gydytojas (vyriausiasis specialistas) teikia Savivaldybės tarybai svarstyti sprendimo ir sutarties projektą dėl kompensacijos skyrimo gydytojui artimiausiame Savivaldybės tarybos posėdyje.
19. Savivaldybės taryba, įvertinusi Komisijos siūlymą ir nusprendusi dėl kompensacijos skyrimo gydytojui, įgalioja Savivaldybės administracijos direktorių pasirašyti sutartį.
20. Savivaldybės gydytojas (vyriausiasis specialistas) apie priimtą sprendimą dėl finansavimo teikimo / neteikimo ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo dienos informuoja SPĮ arba elektroniniu būdu, arba registruotu laišku prašyme nurodytu adresu, arba įteikia Savivaldybės tarybos sprendimo kopiją.
IV SKYRIUS
LĖŠŲ PLANAVIMAS, SKYRIMAS IR KONTROLĖ
22. Įstaiga, kuriai reikalingas gydytojas, privalo iki einamųjų metų spalio 15 d. Savivaldybės merui parengti sveikatos priežiūros paslaugų ir jas teikiančių specialistų poreikio prognozes (4 priedas).
24. Kompensacijos lėšų panaudojimą koordinuoja savivaldybės gydytojas (vyriausiasis specialistas), jo nesant – kitas Savivaldybės administracijos direktoriaus paskirtas asmuo.
V SKYRIUS
ATSAKOMYBĖ
27. SPĮ vadovas privalo ne vėliau kaip per 5 darbo dienas raštu informuoti Savivaldybės administraciją, jeigu gydytojas nutraukia darbo santykius su įstaiga nepraėjus penkeriems metams po sutarties pasirašymo dienos;
28. Gydytojas, pažeidęs sutarties sąlygas, privalo grąžinti už skatinimo priemones gautas lėšas į Savivaldybės biudžetą.
29. Kalendoriniams metams pasibaigus iki kitų metų sausio 10 dienos sutartį sudaręs ir skatinimo priemonėms kompensaciją gavęs gydytojas Apskaitos skyriui pateikia padarytų išlaidų detalų suvestinių sąrašą ir išlaidas patvirtinančių dokumentų kopijas pagal patvirtintą formą (5 priedas)
VI SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
32. Tai, kas nereglamentuota Tvarkos apraše, sprendžiama taip, kaip numatyta Lietuvos Respublikos teisės aktuose.
Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo
trūkstamos specialybės gydytojams,
atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono
savivaldybės viešąsias asmens sveikatos
priežiūros įstaigas, tvarkos aprašo
1 priedas
________________________________________________________________________________
Viešosios asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas, kontaktai
Pakruojo rajono savivaldybės
tarybai
PRAŠYMAS KOMPENSACIJAI SKIRTI
_________________
(data)
________________________
(sudarymo vieta)
1. Gydytojo kontaktiniai duomenys: Vardas Pavardė Gyvenamosios vietos adresas: Tel. El. paštas
|
2. Gydytojo profesinė kvalifikacija
|
3. Gydytojo reikalingumo motyvai įstaigoje (įvertinus atitinkamos kvalifikacijos gydytojų skaičių rajone; gydytojų amžių; laikotarpį, nuo kada trūksta gydytojo; Įstaigos paslaugų plėtros prognozes, kitus aspektus)
|
4. Nurodyti, ar atvykęs gydytojas dirba kitose gydymo įstaigose. Jei taip, tai kokiose ir kokiu darbo krūviu
|
5 . Į kokias skatinimo priemones pretenduoja atvykęs gydytojas (pažymėti): 5.1. įsikūrimo Pakruojo rajone išlaidų kompensavimas: 5.1.1. būsto pirkimo; 5.1.2. paskolos būstui pirkti / statyti; 5.1.3. būsto remonto ar rekonstrukcijos; 5.1.4. nuomos; 5.1.5. komunalinių mokesčių; 5.2. buitinės technikos, baldų, namų apyvokos reikmenų įsigijimo išlaidų kompensavimas; 5.3. transporto priemonės (lengvojo automobilio) įsigijimo išlaidų kompensavimas; 5.4. kelionės išlaidų į / iš darbą kompensavimas ne ilgiau kaip 3 metus, jei gydytojas į nuolatinę darbo vietą SPĮ važinėja iš kitų rajonų. Kelionės išlaidos į / iš darbo kompensuojamos ne ilgiau kaip vienerius metus, kai gydytojas važinėja į / iš darbo, tačiau tuo metu kuriasi gyventi Pakruojo rajone.
|
6. Prašoma lėšų suma pagal skatinimo priemones.
|
7. Pridedami dokumentai (asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, išsilavinimą ir kvalifikaciją patvirtinančio dokumento kopija, darbo sutarties su įstaiga kopija, įstaigos vadovo rekomendacija).
|
|
|
|
|
|
(Įstaigos atstovas)
|
|
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
(Gydytojas) |
|
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo
trūkstamos specialybės gydytojams,
atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono
savivaldybės viešąsias asmens sveikatos
priežiūros įstaigas, tvarkos aprašo
2 priedas
KOMPENSACIJOS SKYRIMO IR IŠMOKĖJIMO TRŪKSTAMOS SPECIALYBĖS GYDYTOJAMS, ATVYKUSIEMS DIRBTI Į PAKRUOJO RAJONO SAVIVALDYBĖS VIEŠĄSIAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGAS, KOMISIJOS DARBO REGLAMENTAS
I SKYRIUS
BENDROJI DALIS
1. Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams, atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas, komisijos darbo reglamentas (toliau – Reglamentas) nustato Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams, atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas, komisijos (toliau – Komisija) darbo organizavimo tvarką. Komisija sudaroma ir veikia vadovaudamasi Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams, atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas Tvarkos aprašo (toliau – Aprašas) nuostatomis, Reglamentu ir kitais Lietuvos Respublikos teisės aktais.
II SKYRIUS
DARBO TVARKA
3. Komisija sudaroma ir jos pirmininkas skiriamas Pakruojo rajono savivaldybės (toliau – Savivaldybė) mero potvarkiu.
5. Pirmame posėdyje Komisija renka Komisijos pirmininko pavaduotoją. Komisijos pirmininko pavaduotojas išrenkamas paprasta balsų dauguma.
7. Komisijos posėdžiai rengiami gavus prašymus skatinimo priemonėms skirti ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo prašymo gavimo dienos. Komisijos posėdžius šaukia Komisijos pirmininkas, o kai jo nėra – pavaduotojas. Apie rengiamus posėdžius visiems Komisijos nariams pranešama raštu ne vėliau kaip prieš 2 darbo dienas.
8. Komisijos posėdis yra teisėtas, jeigu jame dalyvauja daugiau kaip pusė jos narių. Komisijos nariai, negalintys dalyvauti posėdyje, savo nuomonę svarstomais klausimais gali pareikšti raštu iš anksto. Jie turi teisę susipažinti su Komisijos posėdyje, kuriame nedalyvavo, svarstytais dokumentais ir priimtais nutarimais.
III SKYRIUS
PRAŠYMŲ NAGRINĖJIMO TVARKA
10. Gavus prašymą dėl kompensacijos skyrimo Komisijos pirmininkas nedelsiant organizuoja Komisijos posėdį.
IV SKYRIUS
KOMISIJOS SPRENDIMŲ ĮFORMINIMO TVARKA
12. Komisijos priimti sprendimai įforminami protokole, kurį pasirašo visi posėdyje dalyvavę Komisijos nariai.
13. Protokole turi būti nurodyta Komisijos posėdžio data, posėdyje dalyvavusieji Komisijos nariai, svarstyti klausimai, priimti sprendimai, balsavimo rezultatai (už, prieš, susilaikė, balsavime nedalyvavo).
V SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
16. Už Komisijos posėdžių protokolų surašymą, Komisijos sprendimų pateikimą suinteresuotiems asmenims yra atsakingas Komisijos sekretorius.
17. Informacija apie Komisijos sudėtį, veiklą, posėdžių protokolai ir kiti dokumentai, susiję su Komisijos veikla, skelbiami Pakruojo rajono savivaldybės interneto svetainėje www.pakruojis.lt.
Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo
trūkstamos specialybės gydytojams,
atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono
savivaldybės viešąsias asmens sveikatos
priežiūros įstaigas, tvarkos aprašo
3 priedas
KOMPENSACIJOS SKYRIMO IR IŠMOKĖJIMO SUTARTIS
20___ m._______________ ____d. Nr.
Pakruojo rajono savivaldybės administracija, atstovaujama administracijos direktoriaus (-ės) _____________________________________________________________, veikiančio (-ios) pagal ___________________________________________________ suteiktus įgaliojimus bei Pakruojo rajono savivaldybės administracijos veiklos nuostatus, patvirtintus _______________________________________________, (toliau – Administracija), Pakruojo rajono savivaldybės viešoji asmens sveikatos priežiūros įstaiga_________________________________ (toliau – Įstaiga), atstovaujama direktoriaus ______________________________, veikiančio pagal įstaigos nuostatus, ir trūkstamos specialybės gydytojas_____________________________________ (toliau – gydytojas), asmens kodas________________, toliau kartu vadinami Šalimis, o kiekvienas atskirai – Šalimi, vadovaudamiesi Pakruojo rajono savivaldybės tarybos 2019 m. rugpjūčio 29 d. sprendimu Nr. T- _____ „Dėl Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams, atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens sveikatos priežiūros įstaigas, tvarkos aprašo patvirtinimo“, sudarė šią Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo sutartį ( toliau – Sutartis) ir sutarė dėl toliau išvardintų sąlygų:
I. BENDROJI DALIS
1. Šia Sutartimi Šalys, vykdydamos Pakruojo rajono savivaldybės tarybos 20 ___m. ______________ mėn. ____ d. sprendimą Nr. T- ____ „Dėl ____________________________
_______________________________________________“ , susitaria dėl kompensacijos skyrimo, išmokėjimo ir panaudojimo tvarkos ir sąlygų.
II. ŠALIŲ ĮSIPAREIGOJIMAI
4. Administracija įsipareigoja:
4.1. Skirti gydytojui _______________________________________________________,
(vardas, pavardė)
dirbančiam______________________________________________________________________,
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
___________________________________ (______________________) eurų kompensaciją.
( suma žodžiais)
4.2. Kompensaciją išmokėti dalimis:
4.2.1. pirmoji – _________ (________________) eurų – po 12 mėn. nuo darbo pradžios
(suma žodžiais)
įstaigoje per 60 kalendorinių dienų;
4.2.2. antroji – _________ (_________________) eurų – po 24 mėn. nuo darbo pradžios
(suma žodžiais
įstaigoje per 60 kalendorinių dienų;
4.2.3. trečioji – _________ (_________________) eurų – po 36 mėn. nuo darbo pradžios
(suma žodžiais)
įstaigoje per 60 kalendorinių dienų.
4.3. Pervesti avansą, jei sudaręs sutartį gydytojas jo prašo, į gydytojo asmeninę sąskaitą banke ________________________ per 60 kalendorinių dienų nuo prašymo pateikimo dienos.
5. Gydytojas įsipareigoja:
5.1. Dirbti _________________________________________________________ gydytoju
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
Darbo sutartyje ______________________ nurodytu ___________ darbo krūviu penkerius metus.
( darbo sutarties numeris)
5.2. Kalendoriniams metams pasibaigus iki kitų metų sausio 10 dienos pateikti Savivaldybės administracijos Apskaitos skyriui padarytų išlaidų detalų suvestinį sąrašą ir išlaidas patvirtinančių dokumentų kopijas.
5.3. Grąžinti Savivaldybei visą jam (jai) paskirtą kompensacijos sumą per 45 dienas į Savivaldybės sąskaitą banke _____________________________________________, jeigu neišdirbo __________________________________________________ numatyto penkerių metų termino. (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
6. Įstaiga įsipareigoja:
6.2. Ne vėliau kaip per 5 darbo dienas raštu informuoti Savivaldybės administraciją, jeigu gydytojas nutraukia darbo santykius su Įstaiga, nepraėjus penkeriems metams po sutarties pasirašymo dienos;
III. SUTARTIES GALIOJIMAS
10. Sutarties Šalis, kuri dėl pasikeitusių aplinkybių negali įvykdyti prisiimtų įsipareigojimų, nedelsdama, per tris darbo dienas nuo aplinkybių paaiškėjimo momento, privalo registruotu laišku apie tai informuoti kitas Sutarties Šalis. Pavėluotas ar netinkamas kitos Šalies informavimas ar informacijos nepateikimas atima iš jos teisę remtis Šalies nurodytomis aplinkybėmis kaip pagrindu, atleidžiančiu nuo atsakomybės dėl prisiimtų įsipareigojimų netinkamo vykdymo ar nevykdymo.
12. Jei viena iš Šalių nevykdo ar netinkamai vykdo kurį nors vieną įsipareigojimą pagal šią Sutartį, laikoma, kad ji pažeidžia Sutartį.
IV. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
14. Visi Šalių nesutarimai sprendžiami derybų keliu, o nesutarus – Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
15. Vykdydamos šią Sutartį, Šalys vadovaujasi Lietuvos Respublikos įstatymais bei kitais teisės aktais. Sutartyje neaptarti klausimai sprendžiami aukščiau nurodytu teisės aktų nustatyta tvarka.
16. Ši Sutartis sudaryta lietuvių kalba, trimis egzemplioriais, po vieną kiekvienai Šaliai. Visi egzemplioriai turi vienodą teisinę galią.
17. Priedai ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
V. SUTARTIES ŠALIŲ REKVIZITAI IR PARAŠAI
Pakruojo rajono Įstaiga ________________ Gydytojas_______________
savivaldybės administracija
Kęstučio g. 4, Adresas: Adresas:
83152 Pakruojis
Kodas: 288733050 Kodas: Asmens kodas:
Tel. (8 421) 69 070 Tel. Tel.
el. p. el. p. el. p.
Pakruojo rajono
savivaldybės administracijos
direktorius A. V. ___________________
(pareigos) A. V.
_______________ ___________________ _____________________
(parašas) (parašas) (parašas)
_________________ __________________ ______________________
(Vardas, pavardė) (Vardas, pavardė) (Vardas, pavardė)
Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo
trūkstamos specialybės gydytojams,
atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono
savivaldybės viešąsias asmens sveikatos
priežiūros įstaigas, tvarkos aprašo
4 priedas
TRŪKSTAMOS SPECIALYBĖS GYDYTOJŲ POREIKIO PLANAVIMAS
Įstaigos pavadinimas
|
|
Vykdyti veiksmai ir priemonės, kurių pagalba buvo siekiama pritraukti į įstaigą trūkstamos specialybės gydytojus (skelbimai, susitikimai universitetuose, ministerija ir pan.).
|
|
Rezultatai (aprašyti kiekvieną atvejį atskirai); |
|
Dabartinis Įstaigos gydytojų skaičius.
|
|
Įstaigos gydytojų amžius pagal įgytą profesinę kvalifikaciją.
|
|
Trūkstamų gydytojų skaičius pagal profesinę kvalifikaciją ir kokiu darbo krūviu jis galėtų dirbti.
|
|
Numatomas gydytojų poreikis pagal profesinę kvalifikaciją ir galimą darbo krūvį ateinantiems metams.
|
|
________________ ___________________ _______________
(Įstaigos atstovas) (parašas) (vardas, pavardė)
Kompensacijos skyrimo ir išmokėjimo trūkstamos specialybės gydytojams,
atvykusiems dirbti į Pakruojo rajono savivaldybės viešąsias asmens
sveikatos priežiūros įstaigas, tvarkos aprašo
5 priedas
_______________________________
Vardas, Pavardė
20... m.
DETALUS SUVESTINIS SĄRAŠAS
Eil. nr. |
Sąskaitą ar kitą dokumentą pateikusi įmonė, organizacija |
Dokumento data |
Dokumento Nr. |
Apmokėto dokumento trumpas turinys |
Suma (Eur) |
Dokumento apmokėjimo data |
Pavedimo Nr., kasos orderis Nr. |
Apmokėta suma (Eur) |
Pastabos (privalomos) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso |
|
|
|
|
(________________________________________)
(suma žodžiais)
______________________________________________________________________
(vardas, pavardė) (parašas)