LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL PRIEŠINĖS LIAUKOS (PROSTATOS) PIKTYBINIO NAVIKO AMBULATORINIO GYDYMO KOMPENSUOJAMAISIAIS VAISTAIS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2011 m. lapkričio 2 d. Nr. V-941
Vilnius
1. T v i r t i n u Priešinės liaukos (prostatos) piktybinio naviko ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašą (pridedama).
2. P r i p a ž į s t u netekusiais galios:
2.1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 „Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo“ (Žin., 2002, Nr. 90-3880) 1.8 punktą;
2.2. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. gegužės 2 d. įsakymą Nr. V-253 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 „Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2003, Nr. 47-2088);
2.3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. spalio 10 d. įsakymą Nr. V-756 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 „Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2005, Nr. 124-4427).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2011 m. lapkričio 2 d. įsakymu Nr. V-941
PRIEŠINĖS LIAUKOS (PROSTATOS) PIKTYBINIO NAVIKO AMBULATORINIO GYDYMO KOMPENSUOJAMAISIAIS VAISTAIS TVARKOS APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Priešinės liaukos (prostatos) piktybinio naviko ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato priešinės liaukos (prostatos) piktybinio naviko, pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją TLK-10-AM žymimo kodu C61, (toliau – prostatos vėžys) diagnozavimo, ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais, gydymo efektyvumo vertinimo ir stebėjimo tvarką.
2. Apraše vartojamos sąvokos:
Adjuvantinė hormonoterapija – gydymas hormoniniais vaistais po neoadjuvantinės hormonoterapijos bei spindulinio gydymo; viso gydymo trukmė ne ilgesnė kaip 2–3 metai, skiriant ir ilgesnės kaip 3 mėn. veikimo trukmės vaistinius preparatus.
Antiandrogenai – vaistiniai preparatai, kurie pagal anatominį terapinį cheminį indeksą, patvirtintą Pasaulio sveikatos organizacijos (toliau – ATC indeksas), grupuojami į L02BB grupę.
Biocheminis atkrytis po radikalios prostatektomijos – du nuoseklūs prostatos specifinio antigeno (toliau – PSA) padidėjimai daugiau kaip 0,2 ng/ml.
Biocheminis atkrytis po radikalaus spindulinio prostatos vėžio gydymo – PSA padidėjimas daugiau kaip 2 ng/ml, palyginti su žemiausiu pasiektu PSA lygiu po spindulinio gydymo.
Chirurginė kastracija – sėklidžių enukleacija arba pašalinimas (orchektomija).
Gonadotropino išskyrimą skatinančio hormono analogai (toliau – GISH analogai) – vaistiniai preparatai, kurie pagal ATC indeksą grupuojami į L02AE grupę.
Radikali gelbėjimo prostatektomija – radikali prostatektomija, kuri atliekama po spindulinio gydymo nustačius lokalų ligos atkrytį.
Kastracijai atsparus prostatos vėžys – prostatos vėžio forma, kai yra kastracinis testosterono lygis kraujo serume (mažiau 1,7 nmol/l), esant trims nuosekliems PSA lygio padidėjimams.
Kastracija vaistiniais preparatais (arba vaistais) – testosterono gamybos slopinimas sėklidėse skiriant gydymą GISH analogais.
Maksimali androgenų blokada – androgenų blokada skiriant 2 gydymo metodus: hormonoterapiją antiandrogenu ir kastraciją vaistiniais preparatais ar chirurginę kastraciją.
Neoadjuvantinė hormonoterapija – gydymas hormoniniais vaistais 3–4 mėnesius iki numatomo spindulinio gydymo ir spindulinio gydymo metu; viso gydymo trukmė ne ilgesnė kaip 6 mėnesiai.
PSA dvigubėjimo laikas – laikas, per kurį PSA lygis kraujyje padvigubėja, esant ne mažiau kaip trims nuosekliems PSA padidėjimams.
Radikalus gydymas – spindulinis gydymas arba radikali prostatektomija, skiriami siekiant visiškai išgydyti piktybinį naviką.
Radikali prostatektomija – radikalus chirurginis prostatos vėžio gydymas, pašalinant visą priešinę liauką kartu su sėklinėmis pūslelėmis, siekiant visiškai išgydyti lokalų prostatos vėžį.
RECIST kriterijai – solidinių navikų atsako vertinimo kriterijai (angl. Response Evaluation Criteria in Solid Tumors).
TPSS – tarptautinė prostatos simptomų skalė.
II. DIAGNOZAVIMO TVARKA
4. Diagnozavus prostatos vėžį, nustatyti ar keisti ambulatorinio gydymo taktiką gali tik tretinio lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų gydytojai specialistai pagal kompetenciją: gydytojas urologas, gydytojas onkologas chemoterapeutas ir gydytojas onkologas radioterapeutas.
5. Prostatos vėžio progresavimo rizikos grupė nustatoma įvertinus naviko tipą, jo išplitimą ir stadijas pagal Tarptautinės vėžio draugijų sąjungos patvirtintą TNM klasifikaciją bei histologinę diferenciaciją (žr. 1 lentelę).
1 lentelė. Prostatos vėžio progresavimo rizikos grupės.
| Rizikos grupė |
Stadija (TNM) |
|
Histologinė diferenciacija |
|
PSA lygis |
| Maža rizika |
cT1–T2a, N0 |
ir |
Gleason ? 6 |
|
< 10 ng/ml |
| Vidutinė rizika |
cT2b–T2c, N0 |
ir (ar) |
Gleason 7 |
ir (ar) |
10–20 ng/ml |
| Didelė ir labai didelė rizika |
T3–T4, N0 |
ir (ar) |
Gleason 8–10 |
ir (ar) |
> 20 ng/ml |
6. Į sritinius limfmazgius išplitęs prostatos vėžys ir atokios (tolimosios) metastazės priskiriamos prie didelės ir labai didelės rizikos grupės.
7. Prostatos vėžio diagnozė patvirtinama:
8. Po transuretrinės prostatos rezekcijos ar atviros prostatektomijos histologiškai nustačius prostatos adenokarcinomą turi būti nustatyta naviko proporcija (procentais) prostatos audinių mėginiuose bei diferenciacija pagal Gleason sumą.
9. Įtariant atokiąsias (tolimąsias) metastazes ar norint įvertinti naviko išplitimą, atliekama:
9.1. kaulų scintigrafija, įtariant metastazes kauluose, kai PSA lygis > 20 ng/ml ir (ar) Gleason ? 8 ir (ar) yra aiški simptomatika;
9.2. jei reikia, kompiuterinė tomografija prostatos ir dubens limfmazgių būklei įvertinti, numatant skirti radikalų gydymą;
9.3. jei reikia, magnetinio rezonanso tomografija dubens ir pilvo limfmazgių bei stuburo slankstelių metastazėms patikslinti ar nugaros smegenų kompresijai patvirtinti;
III. AMBULATORINIS GYDYMAS KOMPENSUOJAMAISIAIS VAISTAIS
10. Prostatos vėžio gydymas pradedamas įvertinus ligos progresavimo rizikos grupę, išaiškinus pacientui visas prostatos vėžio gydymo pasekmes ir gavus paciento sutikimą taikyti gydytojo specialisto paskirtą gydymą pagal paciento stebėjimo ir gydymo schemą (žr. 2 lentelę).
2 lentelė. Prostatos vėžio stebėjimo ir gydymo schema.
| Pacientų rizikos grupė |
Eil. Nr. |
Gydymo metodas |
Pastabos |
| 1. Maža rizika |
1.1. |
Aktyvus stebėjimas |
Aktyvus paciento stebėjimas, atliekant PSA kontrolę kas 6 mėn. ir, jeigu reikia, kartojant prostatos biopsiją kas 1 metai |
|
|
1.2. |
Radikali prostatektomija |
Skiriama pacientui atsisakius aktyvaus stebėjimo |
|
|
1.3. |
Spindulinė terapija |
Skiriama pacientui atsisakius aktyvaus stebėjimo |
|
|
1.4. |
Brachiterapija jodo I–125 šaltiniais |
Skiriama pacientui atsisakius aktyvaus stebėjimo |
| 2. Vidutinė rizika |
2.1. |
Aktyvus stebėjimas |
Taikoma pacientams, kurių tikėtinas išgyvenamumas < 10 metų, ir pacientams, kurių tikėtinas išgyvenamumas > 10 metų, atliekant PSA kontrolę kas 6 mėn. ir, jeigu reikia, kartojant prostatos biopsiją kas 1 metai |
|
|
2.2. |
Radikali prostatektomija |
Skiriama pacientams, kurių tikėtinas išgyvenamumas > 10 metų ir kuriems priimtina su gydymu susijusių komplikacijų rizika |
|
|
2.3. |
Spindulinė terapija |
Skiriama pacientams, kurių tikėtinas išgyvenamumas > 10 metų. Spindulinės terapijos metu ir po jos rekomenduojama iki 6 mėn. trukmės hormonoterapija |
|
|
2.4. |
Brachiterapija jodo I–125 šaltiniais |
Skiriama pacientams, kurių tikėtinas išgyvenamumas > 10 metų |
| 3. Didelė ir labai didelė rizika |
3.1. |
Aktyvus stebėjimas |
Aktyvų stebėjimą gali pasirinkti pacientai, kurių tikėtinas išgyvenamumas < 10 metų, esant gerai ir vidutiniškai diferencijuotam navikui, atliekant PSA kontrolę kas 6 mėn. |
|
|
3.2. |
Radikali prostatektomija |
Radikalią prostatektomiją gali pasirinkti pacientai, kurių tikėtinas išgyvenamumas > 10 metų |
|
|
3.3. |
Spindulinė terapija |
Skiriama pacientams, kurių tikėtinas išgyvenamumas > 5–10 metų. Rekomenduojama iki 3 metų trukmės hormonoterapija |
|
|
3.4. |
Hormonoterapija |
Skiriama pacientams, kurių negalima gydyti radikaliai |
IV. HORMONOTERAPIJA
11. Skirti gydymą hormoniniais vaistais, keisti gydymo taktiką gali tretinio lygio paslaugas teikiančioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje dirbantis gydytojas urologas, gydytojas onkologas chemoterapeutas ar gydytojas onkologas radioterapeutas.
12. Hormonoterapijai skiriami šių farmakoterapinių grupių vaistai:
13. Nemetastazavusio prostatos vėžio hormonoterapija:
13.1. neoadjuvantinė hormonoterapija GISH analogu skiriama didelės rizikos grupės pacientams, kuriems numatoma skirti radikalią spindulinę terapiją. Neoadjuvantinė hormonoterapija GISH analogu gali būti skiriama ir vidutinės rizikos grupės pacientams, jei navikas yra T2c stadijos ir (ar) yra šlapinimosi sutrikimų simptomų bei numatoma skirti spindulinę terapiją;
13.2. adjuvantinė hormonoterapija GISH analogu skiriama didelės ir labai didelės rizikos grupės pacientams po neoadjuvantinės hormonoterapijos bei spindulinės terapijos. Taikant adjuvantinę hormonoterapiją GISH analogu galima skirti ir ilgesnės kaip 3 mėn. veikimo trukmės vaistinį preparatą, prieš skiriant įvertinus numatomą gyvenimo trukmę, galimų komplikacijų riziką;
14. Adjuvantinė hormonoterapija GISH analogu skiriama po radikalios prostatektomijos pacientams, kuriems nustatytos metastazės sritiniuose limfmazgiuose.
15. Biocheminio atkryčio gydymas:
15.1. po radikalios prostatektomijos ir nenustačius tolimųjų metastazių galima skirti spindulinę terapiją ar pasirinkti aktyvaus stebėjimo taktiką;
15.2. po radikalios spindulinės terapijos ir nenustačius tolimųjų metastazių galima atlikti radikalią gelbėjimo prostatektomiją ar pasirinkti aktyvaus stebėjimo taktiką;
15.3. nuolatinė ar su pertraukomis hormonoterapija GISH analogu skiriama:
16. Gydymo hormoniniais vaistais efektyvumas vertinamas pagal PSA lygį, nustatant jį kas 3 mėnesius.
17. Metastazavusio prostatos vėžio hormonoterapija:
18. Gydymo hormoniniais vaistais efektyvumas vertinamas pagal PSA lygį, nustatant jį kas 3 mėnesius.
19. Nustačius kastracijai atsparų prostatos vėžį skiriama antrojo pasirinkimo hormonoterapija:
19.1. maksimali antiandrogenų blokada, jei pasirinktas pirmojo pasirinkimo gydymas, papildomai skiriamas antiandrogenas;
20. Progresuojant kastracijai atspariam prostatos vėžiui, tęsiama androgenų supresija:
V. CHEMOTERAPIJA
21. Diagnozavus metastazavusį kastracijai atsparų prostatos vėžį, pacientas siunčiamas gydytojo onkologo chemoterapeuto konsultacijos.
22. Metastazavusiam kastracijai atspariam prostatos vėžiui gydyti chemoterapiją gali skirti tik gydytojas onkologas chemoterapeutas.
23. Gydymas docetakseliu 75 mg/m2 skiriamas kas 3 savaitės (ne daugiau kaip 10 chemoterapijos kursų). Ligai progresuojant, atsiradus netoleruojamų vaisto toksinių reiškinių, gydymas docetakseliu nutraukiamas. PSA lygis prieš pradedant gydymą turi būti didesnis kaip 2 ng / ml.
24. Jei yra atokių (tolimųjų) metastazių, atsakas į gydymą vertinamas vadovaujantis RECIST kriterijais. Esant klinikiniam atsakui į chemoterapiją, gydymas docetakseliu tęsiamas, bet ne daugiau kaip 10 kursų.
25. Kai yra prostatos vėžio sukeltų simptomų (skausmas, astenija, silpnumas), atsakas į gydymą gali būti vertinamas pagal šių simptomų dinamiką. Simptomams regresuojant gydymas gali būti tęsiamas iki 10 kursų.
26. Ligai progresuojant gydymas docetakseliu gali būti vėl skiriamas (ne daugiau kaip 10 chemoterapijos kursų), kai ankstesnis gydymas docetakseliu buvo efektyvus ir klinikinis atsakas į gydymą (visiška remisija, dalinė remisija, stabili ligos eiga) truko dvylika ir daugiau mėnesių. Ligai progresuojant, atsiradus netoleruojamų vaisto toksinių reiškinių gydymas docetakseliu nutraukiamas.
VI. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMAS IR STEBĖJIMAS
27. PSA lygį pirmaisiais metais po radikalaus gydymo rekomenduojama tikrinti kas 3 mėnesius, 2–3 metus – kas 6 mėn., o toliau, PSA lygiui nedidėjant, kartą per metus.
28. Įtaręs ligos progresavimą šeimos gydytojas turi siųsti pacientą į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, turinčią sąlygas ištirti ligos išplitimą ir taikyti kompleksinį gydymą.