LIETUVOS RESPUBLIKOS
VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
DĖL Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d. ĮSAKYMO Nr. b1-492 „dėl VeTERINARIJOS PRAKTIKOS, JURIDINIŲ ASMENŲ VETERINARINĖS FARMACIJOS, FIZINIŲ ASMENŲ VETERINARINĖS FARMACIJOS LICENCIJŲ IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2010 m. rugpjūčio 5 d. Nr. B1-293
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos veterinarijos įstatymo (Žin., 1992, Nr. 2-15; 1999, Nr. 90-2639) 6 straipsnio 14 punktu:
1. Pakeičiu:
1.1. Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d. įsakymą Nr. B1-492 „Dėl Veterinarijos praktikos, juridinių asmenų veterinarinės farmacijos, fizinių asmenų veterinarinės farmacijos licencijų išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 63-2446):
1.1.3. papildau nurodytąjį įsakymą naujais 1.12–1.15 punktais ir juos išdėstau taip:
„1.12. Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarinių vaistų gamyba) licencijos privalomosios formos rekvizitus,
1.13. Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (didmeninė veterinarinių vaistų prekyba) licencijos privalomosios formos rekvizitus;
1.14. Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarijos vaistinės veikla) licencijos privalomosios formos rekvizitus;
1.1.4. nurodytuoju įsakymu patvirtintą Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarinių vaistų gamyba) licencijos privalomąją formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama),
1.1.5. nurodytuoju įsakymu patvirtintą Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (didmeninė veterinarinių vaistų prekyba) licencijos privalomąją formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama),
1.1.6. nurodytuoju įsakymu patvirtintą Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarijos vaistinės veikla) licencijos privalomąją formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama),
1.2. Veterinarijos praktikos, juridinių asmenų veterinarinės farmacijos, fizinių asmenų veterinarinės farmacijos licencijų išdavimo tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d. įsakymu B1-492, ir jo 11 punkte įrašau vietoj žodžių „Licencijos spausdinamos“ žodžius „Licencijų priedai spausdinami“.
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2007 m. gegužės 28 d.
įsakymu Nr. B1- 492
(Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymo Nr. B1-293 redakcija)
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarinių vaistų gamyba) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2007 m. gegužės 28 d.
įsakymu Nr. B1-492
(Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymo Nr. B1-293 redakcija)
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (didmeninė veterinarinių vaistų prekyba) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2007 m. gegužės 28 d.
įsakymu Nr. B1-492
(Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymo Nr. B1-293 redakcija)
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarijos vaistinės veikla) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2007 m. gegužės 28 d.
įsakymu Nr. B1-492
(Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymo Nr. B1-293 redakcija)
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarinių vaistų importas) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymu Nr. B1-293
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarinių vaistų gamyba) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
______________ Nr. ____________
(data)
| Licencijos rūšis |
Veterinarinių vaistų gamyba |
||||||
| Licencijos turėtojas |
|
||||||
| (juridinio asmens pavadinimas, juridinio asmens teisinė forma) |
|||||||
|
|
|||||||
| (juridinio asmens kodas) |
|||||||
|
|
|||||||
| Buveinės adresas |
|
||||||
| (juridinio asmens buveinės adresas) |
|||||||
|
|
|||||||
| Veiklos vietos adresas |
|
||||||
| (patalpų, kuriose bus verčiamasi veterinarine farmacija, adresas (-ai) |
|||||||
|
|
|||||||
| Duomenys apie kvalifikuotą asmenį |
|
||||||
| (vardas ir pavardė) |
|||||||
|
|
|||||||
| (fizinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos išdavimo data ir numeris) |
|||||||
|
|
|||||||
| Licencijos išdavimo teisinis pagrindas |
|
||||||
|
|
|||||||
| Licencija patikslinta / papildyta |
|
|
|||||
|
|
(data) |
|
|||||
|
|
|||||||
| LICENCIJOS PRIEDAI: 1. Leidžiamų gaminti veterinarinių vaistų kategorijų sąrašas, ______lapas (-ai). 2. Duomenys apie veterinarinių vaistų gamybą pagal sutartį, ______lapas (-ai)*. 3. Duomenys apie veterinarinių vaistų kokybės tyrimus pagal sutartį, ______lapas (-ai)*. 4. Duomenys apie asmenis, atsakingus už veterinarinių vaistų kokybės kontrolę ir gamybą, ______lapas (-ai). 5. Duomenys apie licencijos turėtojo įvertinimą, ______lapas (-ai). 6. Duomenys apie gaminamus registruotus veterinarinius vaistus, ______lapas (-ai). |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
| (licenciją išdavusios apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos viršininko ar jį pavaduojančio asmens pareigos) |
A.V. |
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
|
||
* pildoma, jeigu reikia
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
LEIDŽIAMŲ GAMINTI VETERINARINIŲ VAISTŲ KATEGORIJŲ SĄRAŠAS
| 1. |
Sterilūs veterinariniai vaistai: |
||||
|
|
1.1. pagaminti aseptinėmis sąlygomis (vaisto formų sąrašas): |
||||
|
|
1.1.1. didelio tūrio skysčiai |
£, |
|||
| 1.1.2. liofilizatai |
£, |
||||
| 1.1.3. pusiau kieti veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 1.1.4. mažo tūrio skysčiai |
£, |
||||
| 1.1.5. kieti veterinariniai vaistai ir implantai |
£, |
||||
| 1.1.6. kiti aseptinėmis sąlygomis pagaminti veterinariniai vaistai (įrašyti) |
£; |
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 1.2. sterilizuoti gamybos pabaigoje (vaisto formų sąrašas): |
|||||
|
|
1.2.1. didelio tūrio skysčiai |
£, |
|||
| 1.2.2. pusiau kieti veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 1.2.3. mažo tūrio skysčiai |
£, |
||||
| 1.2.4. kieti veterinariniai vaistai ir implantai |
£, |
||||
| 1.2.5. kiti veterinariniai vaistai, sterilizuoti gamybos pabaigoje (įrašyti) |
£; |
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 1.3. tik serijos sertifikavimas |
£. |
||||
| 2. |
Nesterilūs veterinariniai vaistai: |
||||
|
|
2.1. nesterilūs veterinariniai vaistai (vaisto formų sąrašas): |
||||
|
|
2.1.1. kapsulės kietu apvalkalu |
£, |
|||
| 2.1.2. kapsulės minkštu apvalkalu |
£, |
||||
| 2.1.3. kramtomosios gumos |
£, |
||||
| 2.1.4. impregnuotosios matricos |
£, |
||||
| 2.1.5. išorinio naudojimo skysčiai |
£, |
||||
| 2.1.6. vidinio naudojimo skysčiai |
£, |
||||
| 2.1.7. medicininės dujos |
£, |
||||
| 2.1.8. kitos kietųjų vaistų formos |
£, |
||||
| 2.1.9. suslėgti veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 2.1.10. radionuklidų generatoriai |
£, |
||||
| 2.1.11. pusiau kieti veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 2.1.12. žvakutės |
£, |
||||
| 2.1.13. tabletės |
£, |
||||
| 2.1.14. transderminiai pleistrai |
£, |
||||
| 2.1.15. didžiojo prieskrandžio priemonės |
£, |
||||
| 2.1.16. vaistiniai premiksai |
£, |
||||
| 2.1.17. kiti nesterilūs veterinariniai vaistai (įrašyti) |
£; |
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
2.2. tik serijos sertifikavimas |
£. |
|
||
| 3. |
Biologiniai veterinariniai vaistai: |
||||
|
|
3.1. biologiniai veterinariniai vaistai: |
||||
|
|
3.1.1. kraujo produktai |
£, |
|||
| 3.1.2. imunologiniai veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 3.1.3. ląstelių terapijos produktai |
£, |
||||
| 3.1.4. genų terapijos produktai |
£, |
||||
| 3.1.5. biotechnologiniai veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 3.1.6. išgauti iš žmogaus ar gyvūnų produktai |
£, |
||||
| 3.1.7. kiti biologiniai veterinariniai vaistai (įrašyti) |
£; |
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 3.2. tik serijos sertifikavimas: |
|||||
|
|
3.2.1. kraujo produktai |
£, |
|||
| 3.2.2. imunologiniai veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 3.2.3. ląstelių terapijos produktai |
£, |
||||
| 3.2.4. genų terapijos produktai |
£, |
||||
| 3.2.5. biotechnologiniai veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 3.2.6. išgauti iš žmogaus ar gyvūnų produktai |
£, |
||||
| 3.2.7. kiti biologiniai veterinariniai vaistai (įrašyti) |
£. |
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 4. |
Kiti produktai ar gamybos veikla: |
||||
|
|
4.1. gamyba: |
||||
|
|
4.1.1. augalinių veterinarinių vaistų |
£, |
|||
| 4.1.2. homeopatinių veterinarinių vaistų |
£, |
||||
| 4.1.3. biologiškai aktyviųjų pradinių medžiagų |
£, |
||||
| 4.1.4. kitų (įrašyti) |
£; |
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 4.2. veikliųjų medžiagų / pagalbinių medžiagų / gatavų produktų sterilizavimas: |
|||||
|
|
4.2.1. filtruojant |
£, |
|||
| 4.2.2. sausuoju karščiu |
£, |
||||
| 4.2.3. drėgnuoju karščiu |
£, |
||||
| 4.2.4. cheminiu būdu |
£, |
||||
| 4.2.5. gama spinduliais |
£; |
||||
| 4.2.6. elektronų pluoštu |
|
||||
| 4.3. kita (įrašyti) |
£. |
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 5. |
Tik pakavimas: |
||||
|
|
5.1. pirminis pakavimas: |
||||
|
|
5.1.1. kapsulės kietu apvalkalu |
£, |
|||
| 5.1.2. kapsulės minkštu apvalkalu |
£, |
||||
| 5.1.3. kramtomosios gumos |
£, |
||||
| 5.1.4. impregnuotosios matricos |
£, |
||||
| 5.1.5. išorinio naudojimo skysčiai |
£, |
||||
| 5.1.6. vidinio naudojimo skysčiai |
£, |
||||
| 5.1.7. medicininės dujos |
£, |
||||
| 5.1.8. kitos kietųjų vaistų formos |
£, |
||||
| 5.1.9. suslėgti veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 5.1.10. radionuklidų generatoriai |
£, |
||||
| 5.1.11. pusiau kieti veterinariniai vaistai |
£, |
||||
| 5.1.12. žvakutės |
£, |
||||
| 5.1.13. tabletės |
£, |
||||
| 5.1.14. transderminiai pleistrai |
£, |
||||
| 5.1.15. didžiojo prieskrandžio priemonės |
£, |
||||
| 5.1.16. vaistiniai premiksai |
£, |
||||
| 5.1.17. kiti nesterilūs veterinariniai vaistai (įrašyti) |
£; |
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
| 5.2. antrinis pakavimas |
£. |
||||
| 6. |
Kokybės kontrolės tyrimai: |
||||
|
|
6.1. mikrobiologiniai: sterilumo |
£, |
|||
| 6.2. mikrobiologiniai: nesterilumo |
£, |
||||
| 6.3. cheminiai / fizikiniai |
£, |
||||
| 6.4. biologiniai |
£. |
||||
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE VETERINARINIŲ VAISTŲ GAMYBĄ PAGAL SUTARTĮ
| Gamybą pagal sutartį vykdančio juridinio asmens (sutarties vykdytojo) pavadinimas |
Veiklos vietos adresas |
|
|
|
________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE VETERINARINIŲ VAISTŲ KOKYBĖS TYRIMUS PAGAL SUTARTĮ
| Kokybės tyrimus pagal sutartį vykdančio juridinio asmens (sutarties vykdytojo) pavadinimas |
Veiklos vietos adresas |
|
|
|
________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE ASMENIS, ATSAKINGUS UŽ VETERINARINIŲ VAISTŲ KOKYBĖS KONTROLĘ IR GAMYBĄ
| Už veterinarinių vaistų kokybės kontrolę atsakingo asmens |
Už veterinarinių vaistų gamybą atsakingo asmens |
||
| vardas |
pavardė |
vardas |
pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE LICENCIJOS TURĖTOJO ĮVERTINIMĄ
| Data |
Licencijos turėtojo įvertinimas |
|
|
|
________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE GAMINAMUS REGISTRUOTUS VETERINARINIUS VAISTUS
| Registracijos žymuo |
Pavadinimas, sudėtis |
Paskirtis, pakuotė |
ATCvet kodas |
Registruotojas |
|
|
|
|
|
|
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymu Nr. B1-293
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (didmeninė veterinarinių vaistų prekyba) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
______________ Nr. ____________
(data)
| Licencijos rūšis |
Didmeninė veterinarinių vaistų prekyba |
|
| Licencijos turėtojas |
|
|
| (juridinio asmens pavadinimas, juridinio asmens teisinė forma) |
||
|
|
||
| (juridinio asmens kodas) |
||
|
|
||
| Buveinės adresas |
|
|
| (juridinio asmens buveinės adresas) |
||
|
|
||
| Veiklos vietos adresas |
|
|
| (patalpų, kuriose bus verčiamasi veterinarine farmacija, adresas) |
||
|
|
||
| Duomenys apie veterinarinės farmacijos vadovą |
|
|
| (vardas ir pavardė) |
||
|
|
||
| (fizinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos išdavimo data ir numeris) |
||
|
|
||
| Licencijos išdavimo teisinis pagrindas |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
| Licencija patikslinta / papildyta |
|
|
|
|
(data) |
|
| LICENCIJOS PRIEDAI: 1. Leidžiamų parduoti veterinarinių vaistų kategorijų sąrašas, 1 lapas. 2. Duomenys apie juridinio asmens filialą (-us), ______ lapas (-ai)*.
|
||
|
|
|
|
|
|
| (licenciją išdavusios apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos viršininko ar jį pavaduojančio asmens pareigos) |
A.V. |
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
* pildoma, jeigu reikia
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
1 priedas
LEIDŽIAMŲ PARDUOTI VETERINARINIŲ VAISTŲ KATEGORIJŲ SĄRAŠAS
| Sterilūs veterinariniai vaistai |
£ |
| Nesterilūs veterinariniai vaistai |
£ |
| Biologiniai veterinariniai vaistai |
£ |
| Kiti produktai |
£ |
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
2 priedas
DUOMENYS APIE JURIDINIO ASMENS FILIALĄ (-US), KURIAME (-IUOSE) VYKDOMA LICENCIJUOJAMA VEIKLA
| Eil. Nr. |
Duomenys apie juridinio asmens filialą (-us) |
Duomenys apie filialo (-ų) veterinarinės farmacijos vadovą (-us) |
|||
| adresas |
telefono numeris |
fakso numeris |
vardas ir pavardė |
fizinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos išdavimo data, numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymu Nr. B1-293
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarijos vaistinės veikla) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
______________ Nr. ____________
(data)
| Licencijos rūšis |
Veterinarijos vaistinės veikla |
|||||
| Licencijos turėtojas |
|
|||||
| (juridinio asmens pavadinimas, juridinio asmens teisinė forma) |
||||||
|
|
||||||
| (juridinio asmens kodas) |
||||||
|
|
||||||
| Buveinės adresas |
|
|||||
| (juridinio asmens buveinės adresas) |
||||||
|
|
||||||
| Veiklos vietos adresas |
|
|||||
| (patalpų, kuriose bus verčiamasi veterinarine farmacija, adresas) |
||||||
|
|
||||||
| Duomenys apie veterinarinės farmacijos vadovą |
|
|||||
| (vardas ir pavardė) |
||||||
|
|
||||||
| (fizinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos išdavimo data ir numeris) |
||||||
|
|
||||||
| Licencijos išdavimo teisinis pagrindas |
|
|||||
|
|
||||||
|
|
|
|||||
| Licencija patikslinta / papildyta |
|
|
||||
|
|
(data) |
|
||||
|
|
||||||
| LICENCIJOS PRIEDAS*. Duomenys apie juridinio asmens filialą (-us), ______ lapas (-ai). |
||||||
|
|
|
|
|
|
||
| (licenciją išdavusios apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos viršininko ar jį pavaduojančio asmens pareigos) |
A.V. |
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
||
* pildoma, jeigu reikia
_________________
__________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
priedas
DUOMENYS APIE JURIDINIO ASMENS FILIALĄ (-US), KURIAME (-IUOSE) VYKDOMA LICENCIJUOJAMA VEIKLA
| Eil. Nr. |
Duomenys apie juridinio asmens filialą (-us) |
Duomenys apie filialo (-ų) veterinarinės farmacijos vadovą (-us) |
|||
| adresas |
telefono numeris |
fakso numeris |
vardas ir pavardė |
fizinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos išdavimo data, numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Forma patvirtinta
Valstybinės maisto ir veterinarijos
tarnybos direktoriaus
2010 m. rugpjūčio 5 d.
įsakymu Nr. B1-293
(Juridinio asmens veterinarinės farmacijos (veterinarinių vaistų importas) licencijos privalomoji forma)
___________________________________________________________________________
(apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pavadinimas)
JURIDINIO ASMENS VETERINARINĖS FARMACIJOS
LICENCIJA
______________ Nr. ____________
(data)
| Licencijos rūšis |
Veterinarinių vaistų importas |
|||||
| Licencijos turėtojas |
|
|||||
| (juridinio asmens pavadinimas, juridinio asmens teisinė forma) |
||||||
|
|
||||||
| (juridinio asmens kodas) |
||||||
|
|
||||||
| Buveinės adresas |
|
|||||
| (juridinio asmens buveinės adresas) |
||||||
|
|
||||||
| Veiklos vietos adresas |
|
|||||
| (patalpų, kuriose verčiamasi veterinarine farmacija, adresas (-ai) |
||||||
|
|
||||||
| Duomenys apie kvalifikuotą asmenį |
|
|||||
| (vardas ir pavardė) |
||||||
|
|
||||||
| (fizinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos išdavimo data ir numeris) |
||||||
|
|
||||||
| Licencijos išdavimo teisinis pagrindas |
|
|||||
|
|
||||||
|
|
|
|||||
| Licencija patikslinta / papildyta |
|
|
||||
|
|
(data) |
|
||||
| LICENCIJOS PRIEDAI: 1. Leidžiamų importuoti veterinarinių vaistų kategorijų sąrašas, ______ lapas (-ai). 2. Duomenys apie importuojamų veterinarinių vaistų kokybės tyrimus pagal sutartį, ______ lapas (-ai)*. 3. Duomenys apie asmenis, atsakingus už importuojamų veterinarinių vaistų kokybės kontrolę, ______ lapas (-ai). 4. Duomenys apie licencijos turėtojo įvertinimą, ______ lapas (-ai). 5. Duomenys apie importuojamus registruotus veterinarinius vaistus, ______ lapas (-ai). |
||||||
|
|
|
|
|
|
||
| (licenciją išdavusios apskrities, miesto, rajono valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos viršininko ar jį pavaduojančio asmens pareigos) |
A.V. |
(parašas) |
|
(vardas ir pavardė) |
||
* pildoma, jeigu reikia
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
LEIDŽIAMŲ IMPORTUOTI VETERINARINIŲ VAISTŲ KATEGORIJŲ SĄRAŠAS
| 1. |
Importuojamų veterinarinių vaistų kokybės kontrolės tyrimai: |
||
|
|
1.1. mikrobiologiniai: sterilumo |
£; |
|
| 1.2. mikrobiologiniai: nesterilumo |
£ |
||
| 1.3. cheminiai / fizikiniai |
£ |
||
| 1.4. biologiniai |
£. |
||
| 2. |
Importuojamų veterinarinių vaistų serijos sertifikavimas: |
||
|
|
2.1. sterilūs veterinariniai vaistai: |
||
|
|
2.1.1. pagaminti aseptinėmis sąlygomis |
£, |
|
| 2.1.2. sterilizuoti gamybos pabaigoje |
£; |
||
| 2.2. nesterilūs veterinariniai vaistai |
£; |
||
| 2.3. biologiniai veterinariniai vaistai: |
|||
|
|
2.3.1. kraujo produktai |
£, |
|
| 2.3.2. imunologiniai veterinariniai vaistai |
£, |
||
| 2.3.3. ląstelių terapijos produktai |
£, |
||
| 2.3.4. genų terapijos produktai |
£, |
||
| 2.3.5. biotechnologiniai veterinariniai vaistai |
£, |
||
| 2.3.6. išgauti iš žmogaus ar gyvūnų produktai |
£, |
||
| 2.3.7. kiti biologiniai veterinariniai vaistai (įrašyti) |
£; |
||
|
|
|
||
|
|
|||
|
|
|||
| 2.4. kita importo veikla: |
|||
|
|
2.4.1. radionuklidų generatoriai |
£, |
|
| 2.4.2. medicininės dujos |
£, |
||
| 2.4.3. augaliniai veterinariniai vaistai |
£, |
||
| 2.4.4. homeopatiniai veterinariniai vaistai |
£, |
||
| 2.4.5. biologiškai aktyviosios pradinės medžiagos |
£, |
||
| 2.4.6. kiti (įrašyti) |
£. |
||
|
|
|
||
|
|
|||
|
|
|||
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE IMPORTUOJAMŲ VETERINARINIŲ VAISTŲ KOKYBĖS TYRIMUS PAGAL SUTARTĮ
| Kokybės tyrimus pagal sutartį vykdančio juridinio asmens (sutarties vykdytojo) pavadinimas |
Veiklos vietos adresas |
|
|
|
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE ASMENIS, ATSAKINGUS UŽ IMPORTUOJAMŲ VETERINARINIŲ VAISTŲ KOKYBĖS KONTROLĘ
| Už importuojamų veterinarinių vaistų kokybės kontrolę atsakingo asmens |
|
| vardas |
pavardė |
|
|
|
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE LICENCIJOS TURĖTOJO ĮVERTINIMĄ
| Data |
Licencijos turėtojo įvertinimas |
|
|
|
_________________
____________ juridinio asmens veterinarinės farmacijos licencijos Nr. __________
(data)
£ priedas
DUOMENYS APIE IMPORTUOJAMUS REGISTRUOTUS VETERINARINIUS VAISTUS
| Registracijos žymuo |
Pavadinimas, sudėtis |
Paskirtis, pakuotė |
ATCvet kodas |
Registruotojas |
|
|
|
|
|
|