VALSTYBINĖS MOKESČIŲ INSPEKCIJOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS VIRŠININKO

Į S A K Y M A S

DĖL MOKESČIO IR SU JUO SUSIJUSIŲ SUMŲ SUMOKĖJIMO UŽ MOKESČIŲ MOKĖTOJĄ TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO IR KAI KURIŲ VALSTYBINĖS MOKESČIŲ INSPEKCIJOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS VIRŠININKO ĮSAKYMŲ PRIPAŽINIMO NETEKUSIAIS GALIOS

2006 m. sausio 30 d. Nr. VA-6

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 63-2243) 83 straipsnio 3 dalimi ir Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 1997 m. liepos 29 d. įsakymu Nr. 110, (Žin., 1997, Nr. 87-2212; 2004, Nr. 82-2966) 18.11 punktu:

1. Tvirtinu pridedamus:

1.1. Mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją tvarkos aprašą;

1.2. Prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą PRC902 formos užpildymo tvarkos aprašą;

1.3. Prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą PRC902 formą (toliau – PRC902 forma).

2. Įsakau:

2.1. Apskričių valstybinių mokesčių inspekcijų padalinių valstybės tarnautojams ir pagal darbo sutartis dirbantiems bei iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto darbo užmokestį gaunantiems darbuotojams, vykdantiems mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją apskaitos procedūras, laikytis šiuo įsakymu patvirtintų tvarkos aprašų reikalavimų;

2.2. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos (toliau – VMI prie FM) Informacinių technologijų departamento Duomenų valdymo skyriui šiuo įsakymu patvirtintą PRC902 formą įtraukti į Dokumentų formų registrą;

2.3. Atitinkamas veiklos sritis kuruojantiems VMI prie FM viršininko pavaduotojams kontroliuoti šio įsakymo vykdymą.

3. Pripažįstu netekusiais galios:

3.1. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. rugpjūčio 9 d. įsakymą Nr. 205 „Dėl Mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją tvarkos patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 72-2553);

3.2. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. lapkričio 22 d. įsakymą Nr. 282 „Dėl Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. rugpjūčio 9 d. įsakymo Nr. 205 „Dėl Mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją tvarkos patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“ (Žin., 2001, Nr. 99-3590);

3.3. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2003 m. birželio 13 d. įsakymą Nr. V-169 „Dėl Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. rugpjūčio 9 d. įsakymo Nr. 205 „Dėl mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją tvarkos patvirtinimo“ papildymo“ (Žin., 2003, Nr. 65-2994);

3.4. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2003 m. gruodžio 31 d. įsakymą Nr. V-345 „Dėl Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. rugpjūčio 9 d. įsakymo Nr. 205 „Dėl Mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją tvarkos patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2004, Nr. 5-109);

3.5. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2004 m. kovo 24 d. įsakymą Nr. VA-38 „Dėl Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. rugpjūčio 9 d. įsakymo Nr. 205 „Dėl Mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją tvarkos patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2004, Nr. 46-1547).

Viršininkas	Modestas Kaseliauskas

PATVIRTINTA

Valstybinės mokesčių inspekcijos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

viršininko 2006 m. sausio 30 d. įsakymu

Nr. VA-6

MOKESČIO IR SU JUO SUSIJUSIŲ SUMŲ SUMOKĖJIMO UŽ MOKESČIŲ MOKĖTOJĄ TVARKOS APRAŠAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

Mokesčio ir su juo susijusių sumų sumokėjimo už mokesčių mokėtoją tvarkos aprašas (toliau – tvarkos aprašas) parengtos vadovaujantis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymu (toliau – MAĮ, Žin., 2004, Nr. 63-2243).

Tvarkos aprašas nustato fizinio arba juridinio asmens (toliau – asmuo) sumokėjimo į teritorinės valstybinės mokesčių inspekcijos (toliau – AVMI) pajamų surenkamąją sąskaitą sumų, skirtų mokesčio mokėtojo mokesčio prievolėms ir su mokesčiu susijusioms sumoms (toliau mokestis) padengti (toliau – sumokėta suma) ir sumokėtų sumų įskaitymo, mokesčių mokėtojo mokesčiams padengti, tvarką.

Šiame tvarkos apraše vartojamos sąvokos atitinka MAĮ ir kituose teisės aktuose vartojamas sąvokas.

Šis tvarkos aprašas netaikomas:

4.1. fiziniams ar juridiniams asmenims, kuriems pagal įstatymą draudžiama sumokėti už mokesčių mokėtoją;

4.2. asmenims, norintiems sumokėti už mokesčių mokėtojus, kuriems iškeltos restruktūrizavimo bylos, jeigu tų mokesčių mokėtojų įmonių restruktūrizavimo planuose nenumatyta galimybė sumokėti už juos, taip pat už turinčius bankrutuojančios įmonės statusą sanuojamus mokesčių mokėtojus, jeigu sanavimo projektuose nenumatyta galimybė sumokėti už sanuojamus mokesčių mokėtojus, ar už mokesčių mokėtojus, su kuriais pasirašomos taikos sutartys, jeigu galimybė sumokėti už tokius mokesčių mokėtojus nenumatyta taikos sutartyse;

4.3. asmenims, kurie mokestį, išieškotą pagal vykdomuosius dokumentus, moka iš darbuotojų darbo užmokesčio ar pensijų;

4.4. asmenims, norintiems sumokėti už bendrąja jungtine nuosavybe turimą turtą;

4.5. asmenims, kurie nori susidariusias mokesčio permokas, kitas jiems iš biudžetų ir fondų grąžintinas (įskaitytinas) sumas, mokesčio skirtumų sumas įskaityti mokesčių mokėtojo mokesčiui padengti.

II. SUMOKĖJIMAS UŽ MOKESČIŲ MOKĖTOJĄ

5. Asmuo už mokesčių mokėtoją gali mokėti pagal pavedimo sutartį arba pagal pateiktą prašymą ir sutikimą sumokėtą sumą įskaityti mokesčių mokėtojo mokesčiui ir su juo susijusioms sumoms padengti.

Asmuo sumokėti už mokesčių mokėtoją turi į tos AVMI pajamų surenkamąją sąskaitą, kuriai mokestį privalo mokėti mokesčių mokėtojas.

6. Asmuo, mokestį už mokesčių mokėtoją mokantis pagal pavedimo sutartį, mokėjimo nurodyme turi įrašyti mokesčių mokėtojo kodą ir pavadinimą, jeigu mokesčių mokėtojas yra juridinis asmuo, arba mokesčių mokėtojo asmens kodą, vardą ir pavardę, jeigu mokesčių mokėtojas yra fizinis asmuo. Mokėjimo nurodymo „Įmokos kodas“ laukelyje turi įrašyti mokamo mokesčio kodą iš Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko ir Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus bendru 2003 m. vasario 26 d. įsakymu Nr. V-57/1B-160 patvirtinto Mokesčių, rinkliavų ir kitų įmokų, mokamų į teritorinių valstybinių mokesčių inspekcijų biudžeto pajamų surenkamąsias sąskaitas, kodų sąrašo (Žin., 2003, Nr. 23-982, toliau – Sąrašas).

Asmuo, mokantis už mokesčių mokėtoją mokestį pagal pavedimo sutartį, AVMI, į kurios pajamų surenkamąją sąskaitą mokestį privalo mokėti mokesčių mokėtojas, turi pateikti kopiją su mokesčių mokėtoju sudarytos pavedimo sutarties, kurioje asmuo įsipareigoja sumokėti mokestį už mokesčio mokėtoją.

7. Asmuo, už mokesčių mokėtoją mokantis pagal AVMI pateiktą užpildytą prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą PRC902 formą, patvirtintą Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko įsakymu (toliau – prašymas ir sutikimas), mokėjimo nurodyme turi iš Sąrašo įrašyti 8240 įmokos kodą („Lietuvos juridinio ar fizinio asmens įmoka už mokesčių mokėtoją“).

Prašymas ir sutikimas turi būti pildomas pagal Prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą PRC902 formos užpildymo tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko įsakymu.

8. Tais atvejais, kai asmuo mokestį už mokesčių mokėtoją moka pagal pavedimo sutartį, prašymo ir sutikimo AVMI pateikti nereikia.

III. SUMOKĖTŲ SUMŲ ĮSKAITYMAS

9. AVMI sumokėtą sumą iki jos įskaitymo mokesčių mokėtojo mokesčiui padengti procedūros pabaigos, vadovaujantis šio tvarkos aprašo 10 punktu (arba iki sumokėtos sumos grąžinimo (įskaitymo) – vadovaujantis šio tvarkos aprašo 19 punktu), laikinai turi pervesti į valstybės biudžetą ir Mokesčių ir kitų įmokų į biudžetus apyskaitoje (forma 1-VP, Žin., 2003, Nr. 13-519) apskaityti kaip nemokestines pajamas („Kitos neišvardytos pajamos“). Užbaigus sumokėtų sumų įskaitymo procedūrą, mokesčiai turi būti įskaityti į biudžetus ir fondus.

10. AVMI per 15 dienų nuo prašymo ir sutikimo gavimo datos turi atlikti sumokėtų sumų įskaitymo procedūrą. Kai prašymas ir sutikimas gautas anksčiau už sumokėtą sumą, 15 dienų terminas skaičiuojamas nuo sumokėtos sumos įskaitymo į AVMI pajamų surenkamąją sąskaitą datos. Ne vėliau kaip per 5 darbo dienas po sumokėtos sumos įskaitymo procedūros užbaigimo, AVMI privalo apie tai raštu informuoti asmenį bei mokesčių mokėtoją ir jiems išsiųsti prašymo ir sutikimo kopijas, kurių D dalyje nurodyta žyma su sumokėtos sumos įskaitymo data.

11. Sumokėtos sumos įskaitymo mokesčių mokėtojo mokesčiams padengti data laikoma sumokėtos sumos įskaitymo į AVMI pajamų surenkamąją sąskaitą data.

12. Sumokėta suma neįskaitoma mokesčių mokėtojo mokesčiams padengti šio tvarkos aprašo nustatyta tvarka, jeigu:

12.1. AVMI pateiktame prašyme ir sutikime yra įrašyti ne visi duomenys;

12.2. sumokėta suma (išskyrus atvejus, kai mokama pagal pavedimo sutartį) ne pagal 8240 įmokos kodą;

12.3. sumokėta suma ne į tvarkos aprašo 5 punkte nurodytą sąskaitą.

13. Neįskaičius sumokėtos sumos, prašymo ir sutikimo D dalyje turi būti nurodomos neįskaitymo priežastys ir per 15 dienų apie tai raštu turi būti informuojamas asmuo bei mokesčių mokėtojas (jiems būtina išsiųsti prašymo ir sutikimo kopijas). Kai prašymas ir sutikimas gautas vėliau už sumokėtą sumą, 15 dienų laikotarpis skaičiuojamas nuo prašymo ir sutikimo gavimo dienos. Kai prašymas ir sutikimas gautas anksčiau už sumokėtą sumą, 15 dienų laikotarpis skaičiuojamas nuo sumokėtos sumos gavimo dienos.

14. AVMI, pakartotinai gavusi patikslintą (be anksčiau nurodytų trūkumų) prašymą ir sutikimą, sumokėtą sumą privalo įskaityti per 15 dienų nuo pakartotinio prašymo ir sutikimo gavimo datos.

15. Prašymai ir sutikimai saugomi mokesčių apskaitą tvarkančiuose AVMI padaliniuose. Prašymų ir sutikimų kopijos saugomos mokesčių mokėtojų, už kuriuos sumokėta suma, ir asmenų, sumokančių sumas, bylose.

16. Jeigu asmuo už mokesčių mokėtoją sumokėjo pagal pavedimo sutartį, tačiau pavedimo sutarties kopijos AVMI nepateikė, tai sumokėtas mokestis įskaitomas arba grąžinamas pačiam asmeniui.

17. Sumokėta suma turi būti įskaitoma mokesčių mokėtojo mokesčiui padengti vadovaujantis Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2004 m. gruodžio 20 d. įsakymu Nr. VA-193 patvirtintomis Mokesčių mokėtojo sumokėtų sumų įskaitymo taisyklėmis (Žin., 2005, Nr. 1-10).

IV. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

18. Sumokėta suma, įskaityta mokesčių mokėtojo mokesčiams padengti, tvarkoma bendra mokesčių administravimo tvarka.

19. Neįskaityta sumokėta suma grąžinama (įskaitoma) ją sumokėjusiam asmeniui pagal rašytinį prašymą, t. y. tinkamai užpildytą prašymo grąžinti (įskaityti) mokesčio permoką (skirtumą) FR0781 formą (patvirtinta Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2004 m. gruodžio 7 d. įsakymu Nr. VA-186, Žin., 2004, Nr. 180-6689, toliau – FR0781 forma). Šioje FR0781 formoje vietoj mokesčio permokos turi būti įrašoma neįskaityta sumokėta suma. Neįskaitytos sumos turi būti grąžinamos (įskaitomos) asmenims per 30 kalendorinių dienų po užpildytos FR0781 formos pateikimo AVMI dienos.

20. Iki šio tvarkos aprašo įsigaliojimo pradėtos ir neužbaigtos sumokėtų sumų įskaitymo procedūros užbaigiamos pagal jų pradėjimo metu galiojusių teisės aktų nuostatas.

21. Pasikeitusių įstatymų, Vyriausybės nutarimų, finansų ministro ir Inspekcijos viršininko įsakymų bei kitų teisės aktų nuostatomis būtina vadovautis iš karto, nelaukiant šio tvarkos aprašo pakeitimų.

______________

PATVIRTINTA

Valstybinės mokesčių inspekcijos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

viršininko 2006 m. sausio 30 d. įsakymu

Nr. VA-6

PRAŠYMO IR SUTIKIMO ĮSKAITYTI SUMOKĖTĄ SUMĄ PRC902 FORMOS UŽPILDYMO TVARKOS APRAŠAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Šis Prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą PRC902 formos užpildymo taisyklių aprašas (toliau – tvarkos aprašas) nustato prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą mokesčių mokėtojo mokesčiui ir su juo susijusioms sumoms padengti PRC902 formos (toliau – prašymas ir sutikimas) užpildymo tvarką.

2. Fizinis arba juridinis asmuo, sumokėjęs 8240 įmokos kodu pažymėtą sumą (toliau – sumokėta suma), turintis tikslą tą sumokėtą sumą įskaityti mokesčių mokėtojo mokesčiui ir su juo susijusioms sumoms padengti (toliau – asmuo) ir mokesčių mokėtojas, kuriam įskaitoma asmens sumokėtoji suma (toliau – mokesčių mokėtojas), turi pateikti tinkamai užpildytą prašymą ir sutikimą. Prašymas ir sutikimas yra suskirstytas į A, B, C ir D dalis.

II. PRAŠYMO IR SUTIKIMO A BEI D DALIŲ UŽPILDYMAS

3. Prašymo ir sutikimo A bei D dalis pildo apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos (toliau – AVMI) darbuotojai.

4. A dalyje turi būti rašoma prašymo ir sutikimo gavimo registravimo žyma arba dedamas atitinkamas spaudas. Žymą sudaro: 01 eilutė – AVMI pavadinimas, žodis „Gauta“, 02 eilutė – prašymo ir sutikimo gavimo data, 03 eilutė – prašymo ir sutikimo registravimo numeris.

5. D dalies 29 eilutėje turi būti nurodoma sumokėtos sumos įskaitymo mokesčių mokėtojo mokesčiui ir su juo susijusioms sumoms padengti data, 30 eilutėje – AVMI sprendimas neįskaityti sumokėtos sumas (nurodoma sumokėtos sumos neįskaitymo priežastis). Kai sumokėta suma įskaitoma, toje eilutėje nerašomas joks įrašas. D dalies 31 eilutėje turi pasirašyti AVMI darbuotojas ir nurodyti savo pareigas, vardą ir pavardę. Sumokėtos sumos įskaitymo procedūros atlikimo data arba sprendimo neįskaityti sumokėtos sumos data turi būti įrašoma 32 eilutėje.

III. PRAŠYMO IR SUTIKIMO B DALIES UŽPILDYMAS

6. Prašymo ir sutikimo B dalį pildo asmuo.

7. Prašymo ir sutikimo 04, 05, 06, 07 eilutėse asmuo turi įrašyti juridinio asmens kodą, įmonės pavadinimą, adresą arba atitinkamai – fizinio asmens kodą, vardą, pavardę ir adresą (turi būti nurodomas tas adresas, pagal kurį atsakingam asmeniui būtų galima nusiųsti pranešimą) bei prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą užpildymo datą.

8. Prašymo ir sutikimo 08–15 rekvizitų eilutėse asmuo turi įrašyti duomenis iš mokėjimo nurodymo, pagal kurį sumokėta suma (pavedimu arba grynaisiais pinigais) už mokesčių mokėtoją:

8.1. 08 eilutėje – mokėjimo nurodymo dokumento numerį (jei nėra mokėjimo nurodymo dokumento numerio, eilutėje nerašomas joks įrašas),

8.2. 09 eilutėje – mokėjimo nurodymo užpildymo datą,

8.3. 10 eilutėje – asmens sąskaitos, iš kurios pervedama sumokėta suma, numerį (kai mokama grynaisiais pinigais, sąskaitos numerio vietoje nerašomas joks įrašas),

8.4. 11 eilutėje – banko, iš kurio pervedama sumokėta suma, pavadinimą,

8.5. 12 eilutėje – AVMI pavadinimą,

8.6. 13 eilutėje – AVMI pajamų surenkamosios sąskaitos numerį,

8.7. 14 eilutėje – AVMI aptarnaujančio banko pavadinimą,

8.8. 15 eilutėje – sumokėtą sumą (litais ir centais).

9. Mokesčių mokėtojo rekvizitų eilutėse asmuo turi įrašyti kodą (16 eilutėje) ir pavadinimą arba vardą ir pavardę (17 eilutėje).

10. Prašymo ir sutikimo 18 bei 19 eilutėse turi pasirašyti asmens, sumokėjusio sumą už mokesčių mokėtoją, atsakingi darbuotojai.

IV. PRAŠYMO IR SUTIKIMO C DALIES UŽPILDYMAS

11. Prašymo ir sutikimo C dalį pildo mokesčių mokėtojas.

12. Šios dalies 20, 21, 22 eilutėse mokesčių mokėtojas turi įrašyti juridinio asmens kodą, pavadinimą ir adresą arba atitinkamai – fizinio asmens kodą, vardą, pavardę ir adresą (adresas nurodomas tas, pagal kurį mokesčių mokėtojo atsakingam asmeniui būtų galima nusiųsti pranešimą). Sutikimo įskaityti prašyme nurodytą sumą užpildymo datą turi įrašyti 23 eilutėje.

13. Mokesčių mokėtojas prašymo ir sutikimo C dalies 24 eilutėje turi įrašyti sumokėtą sumą, nurodytą prašymo ir sutikimo B dalies 15 eilutėje. Prašymo ir sutikimo 25 eilutėje mokesčių mokėtojas turi įrašyti sumas, įskaitomas mokesčiui ir su mokesčiu susijusioms sumoms padengti. 26 eilutėje turi būti nurodyta bendra mokesčių mokėtojui įskaitoma suma, kuri turi būti lygi arba mažesnė už 24 eilutėje nurodytą sumokėtą sumą.

14. Prašymo ir sutikimo 27 bei 28 eilutėse turi pasirašyti mokesčių mokėtojo atsakingi darbuotojai.

V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

15. Asmenys, mokesčių mokėtojai, AVMI darbuotojai, pildantys prašymą ir sutikimą, turi laikytis šiame tvarkos apraše nurodytų reikalavimų.

16. Jei prašymas ir sutikimas užpildytas nesilaikant šio tvarkos aprašo reikalavimų, tai mokesčių administratorius gali nurodyti tokį prašymą ir sutikimą pataisyti ir vėl jam pateikti.

______________

PRC902 forma patvirtinta Valstybinės

mokesčių inspekcijos prie Lietuvos

Respublikos finansų ministerijos viršininko

2006 m. sausio 30 d. įsakymu Nr. VA-6

PRAŠYMAS IR SUTIKIMAS ĮSKAITYTI SUMOKĖTĄ SUMĄ

(Pateiktas pirmą kartą, pateiktas pakartotinai. Nereikalingą išbraukti.)

A dalis	(Pildoma apskrities valstybinėje mokesčių inspekcijoje)
Prašymo ir sutikimo įskaityti sumokėtą sumą gavimo registracijos žyma
01
Gauta
02
03
B dalis	(Pildo asmuo, sumokėjęs už mokesčių mokėtoją)
Asmens, sumokėjusio sumą už mokesčių mokėtoją, rekvizitai
Asmens kodas (mokesčių mokėtojo kodas, fizinio asmens kodas)
04
Pavadinimas arba vardas ir pavardė
05
Adresas (gatvė, namo numeris, buto numeris (pašto dėžutė), pašto indeksas, miestas ar vietovė)
06
Telefonas	Faksas	El. paštas
PRAŠYMAS ĮSKAITYTI SUMOKĖTĄ SUMĄ
07	m.	d.
Mokėjimo nurodymo rekvizitai ir sumokėta suma
Prašau įskaityti pagal mokėjimo nurodymą
08	Nr.	(pildoma mokant ne grynaisiais pinigais)
mokėjimo nurodymo užpildymo data
09	m.	d.
iš sąskaitos
10	Nr.	(pildoma mokant ne grynaisiais pinigais)
banko pavadinimas
11
pervesta į
12	apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos
surenkamąją sąskaitą
13	Nr.
banko pavadinimas
14
sumą
15	Lt	ct
Mokesčių mokėtojo, už kurį sumokėta suma, rekvizitai
Mokesčių mokėtojo kodas
16
Pavadinimas arba vardas ir pavardė
17
Asmens, sumokėjusio už mokesčių mokėtoją, atsakingų asmenų parašai
18	Vadovas (savininkas, fizinis asmuo)
(Parašas) (Vardas ir pavardė)
19	Vyr. finansininkas (buhalteris)
(Parašas) (Vardas ir pavardė)
A. V.

PASTABA. Neįskaityta sumokėta suma grąžinama (įskaitoma) asmeniui, sumokėjusiam ją už mokesčių mokėtoją, pagal jo rašytinį prašymą.

C dalis	(Pildo mokesčių mokėtojas, už kurį sumokėta suma)
Mokesčių mokėtojo, už kurį sumokėta suma, rekvizitai
Mokesčių mokėtojo kodas
20
Pavadinimas arba vardas ir pavardė
21
Adresas (gatvė, namo numeris, buto numeris (pašto dėžutė), pašto indeksas, miestas ar vietovė)
22
Telefonas	Faksas	El. paštas
SUTIKIMAS ĮSKAITYTI PRAŠYME NURODYTĄ SUMOKĖTĄ SUMĄ
23	m.	d.
Sumokėtos sumos įskaitymas
Pagal mokėjimo nurodymą sumokėta
24	Lt	ct
Sutinku, kad pagal mokėjimo nurodymą sumokėta suma būtų įskaityta:
25	Suma	Įmokos kodas	Mokestis ir su juo susijusių sumų pavadinimai
Lt	ct

26	IŠ VISO
Atsakingų asmenų parašai
27	Vadovas (savininkas, fizinis asmuo)
(Parašas) (Vardas ir pavardė)
28	Vyr. finansininkas (buhalteris)
(Parašas) (Vardas ir pavardė)
A. V.
D dalis	(Pildoma apskrities valstybinėje mokesčių inspekcijoje)
Sumokėta suma įskaityta
29	m.	d. (sumokėtos sumos įskaitymo data)
30	Apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos sprendimas neįskaityti sumokėtos sumos (nurodyti sumokėtos sumos neįskaitymo priežastis):
..
..
..
..
31	Apskrities valstybinės mokesčių inspekcijos darbuotojo
(Pareigos, parašas, vardas ir pavardė)
..
32	m.	d. (sumokėtos sumos įskaitymo procedūros atlikimo arba sprendimo neįskaityti sumokėtos sumos data)

______________