LIETUVOS AUTOMOBILIŲ KELIŲ DIREKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS GENERALINIO DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL PRAŠYMO GAUTI LEIDIMĄ EISMUI RIBOTI IR LEIDIMO RIBOTI EISMĄ FORMŲ PATVIRTINIMO

2005 m. lapkričio 16 d. Nr. AV-297

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2005 m. lapkričio 4 d. įsakymu Nr. 3-488 „Dėl Mokesčio už eismo ribojimą mokėjimo, administravimo ir kontrolės tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 134-4820);

tvirtinu pridedamus:

1. Prašymo gauti leidimą eismui riboti formą.

2. Leidimo riboti eismą formą.

GENERALINIS DIREKTORIUS VIRGAUDAS PUODŽIUKAS

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos automobilių kelių direkcijos

prie Susisiekimo ministerijos generalinio

direktoriaus 2005 m. lapkričio 16 d.

įsakymu Nr. AV-297

Valstybės įmonei „………………………… regiono keliai“ ar

valstybės įmonei „Automagistralė“ (įrašyti ar pabraukti)

_____

(juridinio asmens pavadinimas, adresas, už darbus atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefonas)

PRAŠYMAS

Gauti leidimą EISMUI RIBOTI

Duomenys apie darbų ar renginio vietą:

_______________ apskritis, savivaldybė, kelią prižiūrinti valstybės įmonė „__________________ ________________„, ____________________________________________ kelio Nr. _______

(magistralinio, krašto, rajoninio)

(kelio pavadinimas, kilometras, kuriame bus atliekami darbai)

Prašau išduoti leidimą

________________________________________________________________________________

(trumpas aprašymas, nurodant statomo objekto ar renginio pavadinimą, statybos darbų pobūdį ir technologiją)

Darbų (renginių) pradžia: 20__ m. ______________ __ d.

Darbų (renginių) pabaiga: 20__ m. ______________ __ d.

Pateikiami dokumentai:

1. Statinio/inžinerinių tinklų statybos, tiesimo (rekonstravimo), remonto darbų magistraliniuose, krašto ir/ar rajoniniuose keliuose ar renginio suderinti projektai.

2. Savivaldybės leidimas statyti arba remontuoti objektą, rengti renginį _________________

(leidimo Nr., data, kas išdavė: pareigos, vardas, pavardė, telefonas)

3. Institucijų, kurios suderino projektą, sąrašas:

(nurodyti institucijas ir jų teikiamas sąlygas)

4. Statytojo sutarties dėl statinio/inžinerinių tinklų statybos, tiesimo, remonto, statinio techninio prižiūrėtojo paskyrimo kopija __________________________________________________________________

(institucija, pareigos, vardas, pavardė, atestato Nr., telefonas)

________________________________________________________________________________

5. Jeigu kelių transporto eismas nukreipiamas kitais keliais (gatvėmis), pridedamos apylankos kelių schemos, suderintos su policija, kelių savininku, Valstybine kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos ar valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčia valstybės įmone (jeigu kelias yra magistralinis arba krašto – su Lietuvos automobilių kelių direkcija prie Susisiekimo ministerijos).

________________________________________________________________________________

(nurodyti kelių numerius, pavadinimus, ilgį, dangos tipą)

________________________________________________________________________________

6. Mokesčio sumokėjimą patvirtinantis dokumentas (originalas).

Atliekamų darbų garantinis laikas ____________ metai.

Prašau, kad leidimas galiotų iki 20__ m. ______________ __ d.

Įsipareigoju:

1. Pastatyti visus reikalingus kelio ženklus, atitvarus, įrengti apyla nką ir kitas reikalingas technines saugaus eismo priemones pagal suderintą projektą ir apylankos schemą.

2. Tiksliai laikytis leidime nurodytų sąlygų ir terminų.

3. Dirbant darbus ar organizuojant renginius prižiūrėti kelio ženklus, apylanką, kad būtų užtikrintas saugus transporto priemonių ir pėsčiųjų eismas.

4. Atlikti projekte numatytus kelio elementų atstatymo darbus (žemės sankasos, dangos konstrukcijos, vandens nuleidimo, pakelių sutvarkymo ir kitus) ir dalyvaujant leidimą išdavusios valstybės įmonės įgaliotam atstovui surašyti darbų priėmimo ir perdavimo aktą.

5. Atsiradusius defektus tvarkyti savo lėšomis visą atliktų darbų garantinį laiką.

6. Informaciją apie kelio uždarymą skelbti per žiniasklaidą savo lėšomis.

20 __ m. ______________ __ d. _______________________________________

(vardas, pavardė, parašas)

A. V.

Priėmė:

________________________________________________________________________________

(valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčios valstybės įmonės darbuotojo pareigos, vardas, pavardė)

20 __ m. ______________ __ d. _________________

(parašas)

A. .V.

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos automobilių kelių direkcijos

prie Susisiekimo ministerijos generalinio

direktoriaus 2005 m. lapkričio 16 d.

įsakymu Nr. AV-297

LEIDIMAS RIBOTI EISMĄ NR.

Duomenys apie darbų ar renginio vietą:

apskritis, ________________ savivaldybė, kelią prižiūrinti valstybės įmonė „ ______

____________________ „, _______________________________________ kelio Nr.

(magistralinio, krašto, rajoninio)

(kelio pavadinimas, kilometras, kuriame leidžiama atlikti darbus)

Statinio ar renginio projektas dėl darbų kelio juostoje ar kelio apsaugos zonoje patvirtintas ir suderintas:

(nurodomos institucijos, derinimo sąlygos, derinimo data)

________________________________________________________________________________

Mokestis už eismo ribojimą sumokėtas

(įmokos suma, mokesčio sumokėjimą patvirtinantis dokumentas)

Statybos ar renginio darbų pobūdis ir technologija

(trumpas aprašymas)

Apylankos schema

(kada ir kas suderino su policija, kelio savininku, Valstybine kelių transporto inspekcija prie

________________________________________________________________________________

Susisiekimo ministerijos ar valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčia valstybės įmone (arba Lietuvos

________________________________________________________________________________

automobilių kelių direkcija prie Susisiekimo ministerijos))

Statybos ar renginio darbų vykdytojas

(juridinio asmens pavadinimas, adresas, įmonės kodas, atsakingo asmens

vardas, pavardė, pareigos, telefonas)

Savivaldybės leidimas statyti, remontuoti objektą arba rengti renginį

________________________________________________________________________________

(leidimo Nr., data, kas pasirašė, pareigos, telefonas)

Statinio statybos techninis prižiūrėtojas

________________________________________________________________________________

(juridinis ar fizinis asmuo, pareigos, vardas, pavardė, atestato Nr., telefonas)

Darbų ar renginių pradžia: 20 __ m. ______________ __ d.

Darbų ar renginių pabaiga: 20 __ m. ______________ __ d.

Atliekamų darbų garantinis laikas ______________ metai.

Leidžiama, neleidžiama (nereikalingą išbraukti) pagal pateiktą prašymą riboti eismą:

(leidimo sąlygos, paaiškinimas, dėl ko neleidžiama, ar neleidžiama iki tam tikro laiko, ar kita)

(automobilių kelius prižiūrinti valstybės įmonė, pareigos, vardas, pavardė)

________________________________________________________________________________

Leidimas galioja iki 20___ m. ______________ ___ d.

20 __ m. _____________ __ d. ________________________

(pareigos, vardas, pavardė, parašas)

A. V.

______________