LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽEMĖS ŪKIO MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL PROJEKTO SPECIALIŲJŲ PARAIŠKŲ „B“ DALIŲ PARAMAI PAGAL

LIETUVOS 2004–2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO KAIMO PLĖTROS PRIEMONES GAUTI FORMŲ PATVIRTINIMO

2004.05.31- Nr. 3D-330

Vilnius

Vadovaudamasis projektų, finansuojamų įgyvendinant Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento (BPD) priemones, teikimo, vertinimo ir atrankos taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 1K-033 (Žin., 2004, Nr. 19-599) 15 punktu,

tvirtinu projekto specialiųjų paraiškų „B“ dalies formas, kurias bus privaloma pateikti ūkio subjektams, pretenduojantiems gauti paramą pagal Lietuvos 2004-2006 metų bendrojo programavimo dokumento Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto kaimo plėtros priemones „Investicijos į žemės ūkio valdas“, „Jaunųjų ūkininkų įsikūrimas“, „Žemės ūkio produktų perdirbimo ir rinkodaros gerinimas“, „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“, „Miškų ūkis“, „Leader + pobūdžio priemonė“, „Mokymas“ (pridedama).

MINISTRAS	JERONIMAS KRAUJELIS

SUDERINTA

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

2004-05-21 raštu Nr. ((4.18-04)-5K-0413335)-6K-0406050

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004–2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.1 PRIEMONĘ

Investicijos į ŽeMĖS ŪKIO VALDAS

Investicijos srities kodas	Investicijos į žemės ūkio valdas 111
I.	Veiklos sektoriai	Pienininkystės sektorius Gyvulininkystės sektorius Kailinių žvėrelių auginimo ir veisimo bei žvėrininkystės sektorius Bitininkystės sektorius Sodininkystės ir daržininkystės sektorius Augalininkystės sektorius Žemės ūkio produkcijos įvairinimo ir susijusios veiklos sektorius
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Informacija apie ūkininką (pildo tik ūkininkai)
1.1.	Išsilavinimas, specialybė
1.2.	Amžius	__/__/
1.3.	Darbovietė, jei užsiima papildoma veikla
1.4.	Darbo stažas žemės ūkyje	__/__/
2.	Informacija apie juridinį asmenį (pildo tik juridiniai asmenys)
2.1.	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
2.2.	Juridinio asmens dalyvių skaičius	__/__/__/
2.3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo (pajaus) arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės, kooperatyvo, bendrovės pavadinimas)	Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos1 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos2 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V. Informacija apie žemėvaldą

Matavimo vnt.	Ataskaitiniai ___ metai	Prognozė

_____ metai	_____ metai	____ metai	____ metai	____ metai

1 Nuosavybės teise valdoma žemė.	2 Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
1. Žemės ūkio naudmenų plotas:	ha
1.1. pasėlių	ha
1.2. pūdymo	ha
1.3. pievų ir ganyklų	ha
2. Kita žemė	ha
3. Iš viso	ha
4. Vidutinis žemės naudmenų įvertinimas	balai

VI. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą3 Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus. (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VII. Ūkyje / įmonėje / bendrovėje / kooperatyve dirbantys asmenys (skaičius)

Metai4 Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.	Ūkininko šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal sezonines darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VIII. Vidutinis metinis auginamų gyvulių ir paukščių skaičius, vnt.5 Pildo ūkininkai, įmonės, bendrovės ar kooperatyvai, pateikiantys paraišką pagal pieno ir mėsos sektorius.

Gyvuliai ir / ar paukščiai	Praėjusieji ____ metai	Einamieji ____metai	Prognozė

____ metai	___ metai	___ metai	___ metai	___ metai

IX. Sąlyginis gyvulių vienetas, tenkantis 1 ha6 Sąlyginis gyvulių vienetas (SGV) apskaičiuojamas vadovaujantis Vandenų apsaugos nuo taršos azoto junginiais iš žemės ūkio šaltinių reikalavimais, patvirtintais Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro ir Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2001 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 452/607 (Žin., 2002, Nr. 1-14) ir Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2004 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. 3D-79 „Dėl geros ūkininkavimo praktikos reikalavimų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 35-1147). Mėšlą panaudojančios ar parduodančios įmonės pateikia dokumentus, patvirtinančius šį faktą.

Žemės ūkio paskirties žemės valdymo forma	Praėjusieji ___metai	Einamieji ___metai	Prognozė

metai	metai	metai	metai	metai
SGV skaičiuojamas tik nuosavybės teise turimos žemės plote, ha
SGV skaičiuojamas įskaitant nuosavybės teise turimos ir nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdomos žemės plote, ha

X. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas

pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01

Iš viso	XXX	XXX

XI.	Informacija apie gaminamų produktų pardavimo rinkas
Ar numatomas gamybos didinimas po projekto įgyvendinimo?7 Jeigu taip, būtina pateikti patvirtinimą apie numatomas gaminamų produktų pardavimo rinkas.	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Produktai	Matavimo vnt.	Parduodamų produktų kiekis

praėjusieji ___metai	einamieji ___metai	prognozės

___metai	___metai	___metai	___metai	___metai
XII.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

XIII.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Investicijų / išlaidų pavadinimas	Pasirinktas tiekėjas ar rangovas	Vieneto kaina, tūkst. Lt	Vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt8 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM
1.	Darbai, iš viso:
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
2.	Įranga, iš viso:
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

XIV.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .
XV.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks higienos, veterinarijos, sanitarijos, maisto produktų kokybės ir gyvūnų gerovės reikalavimus ir standartus?9 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	Taip Ne
2.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
3.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
7.	Ar ūkyje / įmonėje laikomi tik registruoti ir identifikuoti galvijai?	Taip Ne
8.	Ar projekte numatyta veikla nebuvo remiama iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo?10 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.	Taip Ne
9.	Ar ūkis / įmonė yra mažiau palankioje ūkininkauti vietovėje?	Taip Ne
10.	Ar prašote paramos kaip jaunas ūkininkas?	Taip Ne
11.	Ar turtas, į kurį investuojama, priklauso pareiškėjui?	Taip Ne
12.	Ar pateiktame projekte nenumatytos investicijos, kurioms prašoma paramos pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Parama ES reikalavimams vykdyti“?	Taip Ne
13.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
14.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
15.	Kokią dalį () nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/  (įrašyti)

XVI.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Gyvulių skaičius ūkyje / žemės ūkio ir kaimo valdoje / įmonėje	__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Ariamos žemės plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
3.	Ūkyje / įmonėje užaugintų žemės ūkio produktų perdirbimo apimtys	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
4.	Primilžis iš vienos karvės	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
5.	Ariamos žemės, kurioje įrengtos žemės gerinimo sistemos, plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
6.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
7.	Ūkio / įmonės pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
8.	Derlingumas (išvardyti pagal augalus)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.1.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.2.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.3.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.4.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.5.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)

XVII.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo planas	__/__/__/
2.	Ūkininko ūkio registravimo pažymėjimas	__/__/__/
3.	Pranešimas apie žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą11 Teikiant paraišką kooperatinėms bendrovėms (kooperatyvams), pateikiami pranešimai apie jų narių žemės ūkio ir kaimo valdų įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą.	__/__/__/
4.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
5.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
6.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biud-žetui	__/__/__/
7.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
8.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams12 Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.	__/__/__/
9.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija13 Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).	__/__/__/
10.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams14 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	__/__/__/
11.	Valstybinės augalų apsaugos tarnybos registravimo fitosanitariniame registre pažymėjimas (jei reikia)	__/__/__/
12.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą maisto kokybės standartams15 Taikoma, jei projekte numatytas perdirbimas.	__/__/__/
13.	Dokumentai, patvirtinantys profesinį žemės ūkio srities pasirengimą arba mažiausiai trejų pastarųjų metų ūkininkavimo patirtį 16 Taikoma tik ūkininkams.	__/__/__/
14.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
15.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą	__/__/__/
16.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
17.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
18.	Dokumentai, patvirtinantys laikomų įregistruotų gyvulių skaičių paskutinei mėnesio dienai prieš pateikiant paraišką (iš Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių)17 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	__/__/__/
19.	Gamintojų organizacijos pažyma, kad projekto investicijos nefinansuojamos iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo18 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.	__/__/__/
20.	Dokumentai, įrodantys, kad ne mažiau kaip 50 proc. apdorojamos / laikomos / transportuojamos produkcijos sudarys ūkyje / įmonėje užauginta ar pagaminta produkcija19 Taikoma tik juridiniams asmenims.	__/__/__/
21.	VšĮ „Ekoagros“ išduotas ekologinės gamybos pažymėjimas (jei toks turimas)	__/__/__/
22.	Dokumentai, patvirtinantys atsakingos institucijos suteiktą teisę gaminti tam tikrą gaminių kiekį (kvotos)	__/__/__/
23.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
24.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
25.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotiems ūkiams, įmonėms, bendrovėms, kooperatyvams)	__/__/__/
26.	Statybos / rekonstrukcijos leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados	__/__/__/
27.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais	__/__/__/
28.	Žemės ūkio produkcijos gamintojų asociacijos nario pažymėjimas20 Taikoma tik ūkininkams.	__/__/__/
29.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas	__/__/__/
30.	Žemės ūkio naudmenų ir pasėlių deklaracija	__/__/__/
31.	Dokumentai, patvirtinantys mėšlo panaudojimą ar pardavimą21 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	__/__/__/
32.	Dokumentai, patvirtinantys produkcijos pardavimo rinkas (jei numatytas gamybos apimčių didinimas)	__/__/__/
33.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
34.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)	__/__/__/
35.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytoms investicijoms finansuoti neprašo paramos pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Parama ES reikalavimams vykdyti“	__/__/__/
36.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
37.	__/__/__/
38.	__/__/__/
39.	__/__/__/
40.	__/__/__/
41.	__/__/__/
42.	__/__/__/
43.	__/__/__/
44.	__/__/__/
45.	__/__/__/
46.	__/__/__/
47.	__/__/__/
48.	__/__/__/
49.	__/__/__/
50.	__/__/__/

XVIII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

IX. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.2 PRIEMONĘ

JAUNŲJŲ ŪKININKŲ ĮSIKŪRIMAS

Investicijos srities kodas	Jaunųjų ūkininkų įsikūrimas 112
I.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Ūkininko ūkio / žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/ __/__/__/__/__/__/__/__/
2.	Išsilavinimas, specialybė
3.	Amžius	__/__/
4.	Darbovietė
5.	Darbo stažas žemės ūkyje	__/__/
6.	Adresas (gyvenamoji vieta, jei skiriasi nuo ūkio įregistravimo vietos)

II.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

III. Informacija apie žemėvaldą

Matavimo vnt.	Ataskaitiniai ___ metai	Prognozė

___ metai	___ metai	___ metai	___ metai	__ metai

122 Nuosavybės teise valdoma žemė.	223 Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
1. Žemės ūkio naudmenų plotas:	ha
1.1. pasėlių	ha
1.2. pūdymo	ha
1.3. pievų ir ganyklų	ha
2. Kita žemė	ha
3. Iš viso	ha
4. Vidutinis žemės naudmenų įvertinimas	balai

IV. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą24 Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus. (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

V. Pareiškėjo ūkyje dirbantys / dirbsiantys asmenys, jei tokie yra (skaičius)

Metai25 Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.	Pareiškėjo šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal sezonines darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VI. Vidutinis metinis auginamų gyvulių ir paukščių skaičius, vnt.26 Pildo pareiškėjai, pateikiantys paraišką pagal pieno ir mėsos sektorius. (jei ūkinė veikla pradėta)

Gyvuliai ir / ar paukščiai	Praėjusieji ____ metai	Einamieji ____metai	Prognozė

____ metai	___ metai	___ metai	___ metai	___ metai

VII. Sąlyginis gyvulių vienetas, tenkantis 1 ha27 Sąlyginis gyvulių vienetas (SGV) apskaičiuojamas vadovaujantis Vandenų apsaugos nuo taršos azoto junginiais iš žemės ūkio šaltinių reikalavimais, patvirtintais Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro ir Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2001 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 452/607 (Žin., 2002, Nr. 1-14) ir Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2004 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. 3D-79 „Dėl geros ūkininkavimo praktikos reikalavimų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 35-1147). Mėšlą panaudojantys ar parduodantys pateikia dokumentus, patvirtinančius šį faktą. (jei ūkinė veikla pradėta)

Žemės ūkio paskirties žemės valdymo forma	Praėjusieji ___metai	Einamieji ___metai	Prognozė

metai	metai	metai	metai	metai
SGV skaičiuojamas tik nuosavybės teise turimos žemės plote, ha
SGV skaičiuojamas įskaitant nuosavybės teise turimos ir nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdomos žemės plote, ha

VIII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas

pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01

Iš viso	XXX	XXX

IX.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per paskutinius 12 mėn. buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/

X.	Informacija apie paramos panaudojimą
1.	Ar paramos lėšas numatyta panaudoti kaip nuosavas lėšas, investuojant pagal priemones „Investicijos į žemės ūkio valdas“ ar „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“ (veiklos sritys „Žemės ūkio ir artimų ekonominės veiklos sektorių įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“, „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“)?	Taip Ne

Jeigu ne, pildoma XI dalis „Detali projekto sąmata“.

Jeigu taip, toliau pildomos paraiškų Europos žemės ūkio orientavimo ir garantijų fondo (EŽŪOGF) paramai gauti pagal Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento (BPD) Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto 4.1 priemonę „Investicijos į žemės ūkio valdas“ ar 4.4 priemonės „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“ veiklos sritis „Žemės ūkio ir artimų ekonominės veiklos sektorių įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“, „Kaimo turizmo ir amatų skatinimas“ specialiosios (B) dalys.

XI.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Investicijų / išlaidų pavadinimas	Pasirinktas tiekėjas ar rangovas	Vieneto kaina, tūkst. Lt	Vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt28 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM
1.	Darbai, iš viso:
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga, iš viso:
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

XII.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .

XIII.	Kita informacija
1.	Ar ūkis atitiks po trejų metų higienos ir gyvūnų gerovės reikalavimus ir standartus?29 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	Taip Ne
2.	Ar ūkis atitiks po trejų metų aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
3.	Ar esate skolingas Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar esate skolingas Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote (įsipareigojate tvarkyti) buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
7.	Ar ūkyje laikomi tik registruoti ir identifikuoti galvijai (jei ūkinė veikla pradėta)?	Taip Ne
8.	Ar turite atitinkamą kvalifikaciją ir / ar kompetenciją užsiimti produkcijos, į kurią bus investuojama, gamyba? Ar turite mažiausiai trejų pastarųjų metų ūkininkavimo patirtį?	Taip Ne
9.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
10.	Ar projekte numatyta veikla nebuvo remiama iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo?30 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.	Taip Ne
11.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų bei gyvenamosios vietos, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
12.	Jeigu ketinate ūkį kurti ne nuosavoje žemėje, ar išsinuomojote ją ne trumpesniam kaip 10 metų laikotarpiui?	Taip Ne
13.	Ar perimate ūkį pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Ankstyvas pasitraukimas iš prekinės žemės ūkio gamybos“ ar iš tėvų, vyresnių nei 55 metai?	Taip Ne
14.	Ar dalyvaujate kitose Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonėse?	Taip Ne Jei taip, įrašykite:
15.	Kokią dalį () nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/  (įrašyti)

XIV.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Gyvulių skaičius ūkyje / žemės ūkio ir kaimo valdoje	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Ariamos žemės plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
3.	Ūkyje užaugintų žemės ūkio produktų perdirbimo apimtys	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
4.	Primilžis iš vienos karvės	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
5.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
5.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
5.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.	Ūkio (ūkio subjekto) pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
7.	Derlingumas (išvardyti pagal augalus)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
7.1.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
7.2.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
7.3.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
7.4.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
7.5.	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)

XV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Veiklos planas	__/__/__/
2.	Ūkininko ūkio įregistravimo dokumentai ir / ar pranešimas apie žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą	__/__/__/
3.	Dokumentai, patvirtinantys, kad ūkis / žemės ūkio ir kaimo valda nebuvo registruotas kuriame nors registre pareiškėjo / sutuoktinio vardu ir nebuvo jų padalintas	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija31 Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ Nr. D1-44 (Žin., 2004, Nr. 50-1677). (jei reikia)	__/__/__/
7.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams32 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	__/__/__/
8.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams33 Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.	__/__/__/
9.	Dokumentai, patvirtinantys profesinį žemės ūkio srities pasirengimą arba mažiausiai trejų pastarųjų metų ūkininkavimo patirtį	__/__/__/
10.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
11.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą	__/__/__/
12.	Dokumentai, patvirtinantys laikomų įregistruotų gyvulių (jei turima) skaičių paskutinei mėnesio dienai prieš pateikiant paraišką (iš Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių)34 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	__/__/__/
13.	Gamintojų organizacijos pažyma, kad projekto investicijos nefinansuojamos iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo35 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.	__/__/__/
14.	Leidimas statybai / rekonstrukcijai ir statinio techninės, finansinės – ekonominės ekspertizės išvados	__/__/__/
15.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais	__/__/__/
16.	Dokumentai, patvirtinantys, kad sutuoktinių žemės ūkio ir kaimo valdos, vienai kurių prašoma paramos pagal priemonę „Jaunųjų ūkininkų įsikūrimas“, yra nutolę viena nuo kitos daugiau kaip 50 km atstumu36 Iš Lietuvos Respublikos žemės ūkio ir kaimo verslo registro.	__/__/__/
17.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
18.	Žemės ūkio naudmenų ir pasėlių deklaracija (jei deklaruota)	__/__/__/
19.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
20.	Ūkinės veiklos pradžios balansas	__/__/__/
21.	Valstybinės augalų apsaugos tarnybos registravimo fitosanitariniame registre pažymėjimas (jei reikia)	__/__/__/
22.	VšĮ „Ekoagros“ išduotas ekologinės gamybos pažymėjimas (jei toks turimas)	__/__/__/
23.	Žemės ūkio produkcijos gamintojų asociacijos nario pažymėjimas37 Taikoma tik ūkininkams.	__/__/__/
24.	Dokumentai, patvirtinantys mėšlo panaudojimą ar pardavimą38 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	__/__/__/
25.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų bei gyvenamosios vietos, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)	__/__/__/
26.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
27.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/
31.	__/__/__/
32.	__/__/__/
33.	__/__/__/
34.	__/__/__/
35.	__/__/__/

XVI. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos (jei užsiima ir kita veikla)
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004–2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.3 PRIEMONĘ

ŽeMĖS ŪKIO PRODUKTŲ PERDIRBIMO IR RINKODAROS GERINIMAS

Investicijos srities kodas	Žemės ūkio produktų perdirbimo ir rinkodaros pagerinimas 114
I.	Veiklos sektoriai	Pieno sektorius Mėsos ir kiaušinių sektorius Vaisių, uogų, daržovių, bulvių (išskyrus bulves krakmolui) ir grybų sektorius Grūdų (išskyrus miežius salyklui) sektorius Linų sektorius
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
2.	Juridinio asmens dalyvių skaičius	__/__/__/
3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės pavadinimas)	Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirs-tymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos39 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos40 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą41 Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus. (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VI. Įmonėje / kooperatyve dirbantys asmenys (skaičius)

Metai42 Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal terminuotas darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas

pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01

Iš viso	XXX	XXX

VIII.	Informacija apie gaminamų produktų pardavimo rinkas
Ar numatomas gamybos didinimas po projekto įgyvendinimo?43 Jeigu taip, būtina pateikti patvirtinimą apie numatomas gaminamų produktų pardavimo rinkas.	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Produktai	Matavimo vnt.	Parduodamų produktų kiekis

praėjusieji ___metai	einamieji ___metai	prognozės

___metai	___metai	___metai	___metai	___metai

IX.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus įmonei buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/

X.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Investicijų / išlaidų pavadinimas	Pasirinktas tiekėjas ar rangovas	Vieneto kaina, tūkst. Lt	Vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt44 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM
1.	Darbai, iš viso:
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavi-mams įgyvendinti
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga, iš viso:
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikala-vimams įgyvendinti
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

XI.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikala-vimams įgyvendinti
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikala-vimams įgyvendinti
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .

XII.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą bus užtikrintas sertifikato, pa-tvirtinančio atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės ir aplinkosaugos reikalavimams ir standartams, gavimas?45 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.	Taip Ne
2.	Ar reikalingas poveikio aplinkai įvertinimas pagal Lietuvos Respublikos poveikio aplinkai vertinimo įstatymą?	Taip Ne
3.	Ar įgyvendinus projektą įmonė atitiks aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
4.	Ar numatoma investuoti į produktų, kurie išvardyti Romos Sutarties I priede, perdirbimą?	Taip Ne
5.	Ar projekte nenumatytos investicijos į mažmeninę prekybą ir produktų iš trečiųjų šalių perdirbimą ir / ar rinkodarą?	Taip Ne
6.	Ar įmonė / ūkio subjektas yra skolingas Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
7.	Ar įmonė / ūkio subjektas yra skolingas Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
8.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
9.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
10.	Ar projekte numatyta veikla nebuvo remiama iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo?46 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.	Taip Ne
11.	Ar turtas, į kurį investuojama, priklauso pareiškėjui?	Taip Ne
12.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
13.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
14.	Ar įmonė priklauso A, B arba C įmonių sąrašui?47 Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos sudarytame „A“ sąraše esančios įmonės atitinka ES veterinarijos ir higienos reikalavimus, „B“ sąraše esančios – yra įsipareigoję atitikti ES veterinarijos ir higienos reikalavimus iki Lietuvos įstojimo į ES datos, o „C“ sąraše esančioms – suteiktas pereinamasis laikotarpis iki 2007 m. atitikti ES veterinarijos ir higienos reikalavimus. (taikoma mėsos, pieno, paukštininkystės sektoriams)	Taip A B C	Ne
15.	Kokią dalį () nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/  (įrašyti)

XIII.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Žemės ūkio produktų perdirbimo apimtys	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
2.	Superkamos žaliavos kiekis	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
3.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.	Įmonės (ūkio subjekto) pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
5.	Gaminamos produkcijos produktyvumas (išvardyti pagal produktus)	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)
5.1.	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)
5.2.	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)
5.3.	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)
5.4.	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)
5.5.	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ (įrašyti)

XIV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo planas	__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams48 Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.	__/__/__/
7.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija49 Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).	__/__/__/
8.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės reikalavimams ir standartams	__/__/__/
9.	Finansinės (audituotos) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
10.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
11.	Dokumentai, patvirtinantys specialaus pereinamojo laikotarpio suteikimą50 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į mėsos, pieno ir paukštininkystės sektorius.	__/__/__/
12.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
13.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą	__/__/__/
14.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
15.	Žaliavos tiekimo sutartys su žemės ūkio produkcijos gamintojais	__/__/__/
16.	Gamintojų organizacijos pažyma, kad projekto investicijos nefinansuojamos iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo51 Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.	__/__/__/
17.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą maisto kokybės standartams	__/__/__/
18.	Dokumentai, patvirtinantys ekologiškai švarios produkcijos perdirbimą	__/__/__/
19.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
20.	Statybos / rekonstrukcijos leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados	__/__/__/
21.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais	__/__/__/
22.	Dokumentai, patvirtinantys produkcijos pardavimo rinkas (jei numatytas gamybos apimčių didinimas)	__/__/__/
23.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas	__/__/__/
24.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų bei gyvenamosios vietos, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)	__/__/__/
25.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
26.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
27.	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/
31.	__/__/__/
32.	__/__/__/
33.	__/__/__/
34.	__/__/__/
35.	__/__/__/
36.	__/__/__/
37.	__/__/__/
38.	__/__/__/
39.	__/__/__/
40.	__/__/__/
41.	__/__/__/
42.	__/__/__/
43.	__/__/__/
44.	__/__/__/
45.	__/__/__/
46.	__/__/__/
47.	__/__/__/
48.	__/__/__/
49.	__/__/__/
50.	__/__/__/

XV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVI. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.4 PRIEMONĖS

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

veiklOS SRITĮ

ŽEMĖS ŪKIO VANDENTVARKA

Investicijos srities kodas	Žemės ūkio vandentvarka 1308
I.	Veiklos sektoriai	Žemės ūkio drenažo sistemų ir jų hidrotechninių statinių statyba ir renovacija Dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių renovacija Potvynių prevencijos priemonių sistemų statyba ir renovacija Polderių renovacija
II.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų teikėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)
5.	Projektą įgyvendinantis personalas (CV pridedamos)
Projekto vykdytojai, jų pareigų aprašas	Galimybės vykdyti projektą
6.	Turimi ištekliai (patalpos, įranga, medžiagos, žmogiškieji ištekliai) (aprašyti)

III.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos52 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos53 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

IV. Informacija apie pareiškėjo turimą ilgalaikį materialųjį turtą54 Pagal melioruotos žemės ir melioracijos statinių apskaitos duomenis. (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Buvimo vieta, proj. Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

V. Informacija apie pareiškėjo turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas

pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01

Iš viso	XXX	XXX

VI. Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data

200_ metai	200_ metai	200_ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/__/

VII.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
VIII.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Investicijų / išlaidų pavadinimas	Pasirinktas tiekėjas ar rangovas	Vieneto kaina, tūkst. Lt	Vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt55 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM
1.	Darbai, iš viso:
1.1.	Statyba
1.1.1.	Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių
1.1.1.1.
1.1.1.2.
1.1.1.3.
1.1.1.4.
1.1.1.5.
…
1.1.2.	Potvynių prevencijos priemonių sistemų
1.1.2.1.
1.1.2.2.
1.1.2.3.
1.1.2.4.
1.1.2.5.
…
1.2.	Renovacija
1.2.1.	Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių
1.2.1.1.
1.2.1.2.
1.2.1.3.
1.2.1.4.
1.2.1.5.
…
1.2.2.	Potvynių prevencijos priemonių sistemų
1.2.2.1.
1.2.2.2.
1.2.2.3.
1.2.2.4.
1.2.2.5.
…
1.2.3.	Dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių
1.2.3.1.
1.2.3.2.
1.2.3.3.
1.2.3.4.
1.2.3.5.
…
1.2.4.	Polderių
1.2.4.1.
1.2.4.2.
1.2.4.3.
1.2.4.4.
1.2.4.5.
…
1.3.	Naujos statybinės medžiagos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
…
2.	Įranga, iš viso:
2.1.	Nauji įrenginiai, būtini dirbtinių vandens telkinių hidrotechniniams statiniams bei polderiams renovuoti
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
…
3.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
…
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

IX.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba
1.1.1.	Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių
1.1.1.1.
1.1.1.2.
1.1.1.3.
1.1.1.4.
1.1.1.5.
…
1.1.2.	Potvynių prevencijos priemonių sistemų
1.1.2.1.
1.1.2.2.
1.1.2.3.
1.1.2.4.
1.1.2.5.
…
1.2.	Renovacija
1.2.1.	Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių
1.2.1.1.
1.2.1.2.
1.2.1.3.
1.2.1.4.
1.2.1.5.
…
1.2.2.	Potvynių prevencijos priemonių sistemų
1.2.2.1.
1.2.2.2.
1.2.2.3.
1.2.2.4.
1.2.2.5.
…
1.2.3.	Dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių
1.2.3.1.
1.2.3.2.
1.2.3.3.
1.2.3.4.
1.2.3.5.
…
1.2.4.	Polderių
1.2.4.1.
1.2.4.2.
1.2.4.3.
1.2.4.4.
1.2.4.5.
…
1.3.	Naujos statybinės medžiagos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
…
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai, būtini dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių renovacijai bei polderių renovacijai
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
…
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
…

X.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą bus užtikrintas atitikimas aplinkosaugos standartams?	Taip Ne
2.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, statybinės medžiagos, mechanizmai ir paslaugos atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
3.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir Europos Sąjungos fondų?	Taip Ne
7.	Kokią dalį () nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro mokėjimai už projekto rengimą ir konsultavimo paslaugas?	__/__/__/__/  (įrašyti)

XI.	Projekto priežiūros rodikliai
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Žemės plotas, kuriame pagerintos viešo naudojimo vandens sistemos	–	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
2.	Renovuotų hidrotechninių statinių skaičius	–	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Naujai pastatytų hidrotechninių statinių skaičius	–	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.	Ūkio subjektų, ūkininkaujančių žemės sklypuose, kuriuose pagerintos viešo naudojimo vandens sistemos, pajamos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
5.	Vidutinis asmenų, gavusių naudą iš projekto, kuriuo buvo pagerintos viešo naudojimo vandens sistemos, skaičius	–	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)

XII.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Projekto aprašymas	__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
7.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija56 Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).	__/__/__/
8.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
9.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
10.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)	__/__/__/
11.	Leidimas statybai / rekonstrukcijai ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados	__/__/__/
12.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų gyvenimo aprašymai (CV)	__/__/__/
13.	Informacija apie turimus išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)	__/__/__/
14.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais	__/__/__/
15.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
16.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams57 Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus	__/__/__/
17.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
18.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
19.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
20.	__/__/__/
21.	__/__/__/
22.	__/__/__/
23.	__/__/__/
24.	__/__/__/
25.	__/__/__/
26.	__/__/__/
27.	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/
31.	__/__/__/
32.	__/__/__/
33.	__/__/__/
34.	__/__/__/
35.	__/__/__/

XIII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIV. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio

Ministro 2004 m. gegužės 31 d.

įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.4 PRIEMONĖS

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

VEIKLOS SRITĮ

ŽEMĖS SKLYPŲ PERSKIRSTYMAS

Investicijos srities kodas	Žemės sklypų perskirstymas 1302
I.	Veiklos sektoriai	Žemės konsolidacijos projekto organizavimas, rengimas ir įgyvendinimas Naujai suformuotų žemės sklypų teisinė registracija
II.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų teikėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)
5.	Projektą įgyvendinantis personalas (CV pridedamos)
Projekto vykdytojai, jų pareigų aprašas	Galimybės vykdyti projektą
6.	Turimi ištekliai (patalpos, įranga, medžiagos, žmogiškieji ištekliai) (aprašyti)
7.	Projekto įgyvendinimo metodika (aprašyti)

III.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos58 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos59 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

IV. Informacija apie pareiškėjo turimą materialųjį ilgalaikį turtą60 Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę ap-skaitą reglamentuojančius teisės aktus. (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

V. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, proc.	Grąžinimo terminas

pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01

Iš viso	XXX	XXX

VI.	Numatoma projekto apimtis
Numatoma, kad žemės konsolidacijos projekte dalyvaus:
1.	Parduodančių žemės sklypus savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.	Numatomas bendras žemės plotas, kuriame pasikeis žemės savininkai: __/__/__/__/__/__/ ha
2.	Perkančių žemės sklypus savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.

3.	Pertvarkančių žemės sklypų ribas savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.

4.	Mainančių žemės sklypus savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.

5.	Bendras projekto dalyvių skaičius	__/__/__/__/ vnt.

VII.Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, Lt	Sutarties įsigaliojimo data

200_ m.	200_ m.	200_ m.
1.	Darbai	__/__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/__/

VIII.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/

IX.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Išlaidų pavadinimas	Pasirinktas tiekėjas ar rangovas	Vieneto kaina, tūkst. Lt	Vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt61 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM
1.	Darbai, iš viso:
1.1.	Žemės konsolidacijos projekto rengimas
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Turto vertinimas ir žemės vertinimo plano parengimas
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Žemės konsolidacijos projekte suprojektuotų pertvarkomų žemės sklypų paženklinimas vietovėje, atliekant kadastrinius matavimus (įskaitant su tuo susijusių dokumentacijų parengimą)
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
. . .
2.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
2.1.	Žemės sandorių sudarymas ir notarinis tvirtinimas
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
. . .
2.2.	Nekilnojamojo turto registre įregistruotų žemės sklypų duomenų įsigijimas ir pertvarkytų žemės sklypų kadastro duomenų pakeitimas (patikslinimas) bei žemės sandorių įregistravimas nekilnojamojo turto registre
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
. . .
3.	Netiesioginės projekto išlaidos, iš viso:
3.1	Su žemės konsolidacijos projekto organizavimu susijusios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

X.	Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Žemės konsolidacijos projekto rengimas
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Turto vertinimas ir žemės vertinimo plano parengimas
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Žemės konsolidacijos projekte suprojektuotų pertvarkomų žemės sklypų paženklinimas vietovėje, atliekant kadastrinius matavimus (įskaitant su tuo susijusių dokumentacijų parengimą)
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
. . .
2.	Paslaugų pirkimas
2.1.	Žemės sandorių sudarymas ir notarinis tvirtinimas
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
. . .
2.2.	Nekilnojamojo turto registre įregistruotų žemės sklypų duomenų įsigijimas ir pertvarkytų žemės sklypų kadastro duomenų pakeitimas (patikslinimas) bei žemės sandorių įregistravimas nekilnojamojo turto registre
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
. . .
3.	Netiesioginės projekto išlaidos
3.1	Su žemės konsolidacijos projekto organizavimu susijusios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .

XI.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar įgyvendinus projektą bus užtikrintas atitikimas aplinkosaugos standartams?	Taip Ne
5.	Ar projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

XII.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Žemės sklypų skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Dirbamos žemės plotas projekto teritorijoje	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
3.	Vidutinis dirbamos žemės sklypo dydis	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
4.	Vidutinis atstumas nuo ūkio centro iki dirbamos žemės sklypų	_/__/__/__/__/__/__/ km (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ km (įrašyti)

XIII.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Projekto aprašymas	__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
3.	Licencija rengti žemės konsolidacijos projektus	__/__/__/
4.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
5.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
6.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
7.	Informacija apie turimus išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)	__/__/__/
8.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
9.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą	__/__/__/
10.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
11.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
12.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)	__/__/__/
13.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais	__/__/__/
14.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
15.	Nacionalinės žemės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos išvada dėl teikiamo projektinio pasiūlymo atitikimo techniniams reikalavimams	__/__/__/
16.	Preliminarus projekto dalyvių sąrašas, jų duomenys (gyv. vieta, telefonas, kadastro Nr.)	__/__/__/
17.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus. Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).	__/__/__/
18.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija	__/__/__/
19.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
20.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
21.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
22.	__/__/__/
23.	__/__/__/
24.	__/__/__/
25.	__/__/__/
26.	__/__/__/
27.	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/

XIV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XV. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio

ministro 2004 m. gegužės 31 d.

įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.4 PRIEMONĖS

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

veiklOS SRITĮ

KONSULTAVIMO PASLAUGOS ŪKIAMS

Investicijos srities kodas	Ūkininkų konsultavimas žemės ir ūkio valdymo klausimais 1303
I.	Veiklos sektoriai	Konsultavimas dėl paraiškų pagal BPD ir KPP priemones ir tiesioginių išmokų paramai gauti rengimo Konsultavimas dėl higienos ir gyvūnų gerovės standartų taikymo Konsultavimas dėl Gero ūkininkavimo praktikos įgyvendinimo (būtino dalyvaujant schemose pagal KPP priemones „Mažiau palankios ūkininkauti vietovės ir vietovės su aplinkosaugos apribojimais“ arba „Agrarinė aplinkosauga“)
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Informacija apie konsultavimo įstaigą
1.1.	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
1.2.	Akreditavimo teikti konsultavimo paslaugas data (paskelbimo apie tai „Valstybės žinių“ priede „Informaciniai pranešimai“ data ir leidinio numeris)	__/__/__/__/__/__/__/__/ __/__/__/__/__/__/__/__/
1.3.	Darbuotojų skaičius	__/__/__/
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos62 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos63 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V.	Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data

200_ metai	200_ metai	200_ metai
Darbai	__/__/__/__/__/
Prekės	__/__/__/__/__/
Paslaugos	__/__/__/__/__/

VI.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/

VII.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Išlaidų pavadinimas	Vardas, pavardė / pavadinimas, pasirinktas tiekėjas	Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt	Valandų / paslaugų, vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt64 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „iki mokesčių, be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM
1.	Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:
1.1.	Konsultavimo paslaugų teikimas (atlyginimas konsultantams, teikiantiems projekte numatytas paslaugas, bet ne daugiau kaip 80 proc. projekto vertės)
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Priemonės, būtinos konsultavimo paslaugoms teikti
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
1.3.	Patalpų, įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10.
. . .
1.4.	Ryšių paslaugos
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
. . .
1.5.	Seminarų ir kitų konsultacinių susitikimų organizavimas bei informacinių ir metodinių leidinių, susijusių su projektu, rengimas ir leidyba
1.5.1.
1.5.2.
1.5.3.
1.5.4.
1.5.5.
1.5.6.
1.5.7.
1.5.8.
1.5.9.
1.5.10.
. . .
1.6.	Informacijos rengimas ir skelbimas (straipsniai spaudoje, televizijos ir radijo laidose, internete)
1.6.1.
1.6.2.
1.6.3.
1.6.4.
1.6.5.
. . .
1.7.	Kelionės / transporto išlaidos
1.7.1.
1.7.2.
1.7.3.
1.7.4.
1.7.5.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos, iš viso:
2.1.	Projekto administravimo išlaidos (ne daugiau kaip 10 proc. projekto vertės)
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Projekto išlaidos (1+2), iš viso:

VIII.	Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Projekto vykdymo išlaidos
1.1.	Konsultavimo paslaugų teikimas (atlyginimas konsultantams, teikiantiems projekte numatytas paslaugas, bet ne daugiau kaip 80 proc. projekto vertės)
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Priemonės, būtinos konsultavimo paslaugoms teikti
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
1.3.	Patalpų, įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10.
. . .
1.4.	Ryšių paslaugos
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
. . .
1.5.	Seminarų ir kitų konsultacinių susitikimų organizavimas bei informacinių ir metodinių leidinių, susijusių su projektu, rengimas ir leidyba
1.5.1.
1.5.2.
1.5.3.
1.5.4.
1.5.5.
1.5.6.
1.5.7.
1.5.8.
1.5.9.
1.5.10.
. . .
1.6.	Informacijos rengimas ir skelbimas (straipsniai spaudoje, televizijos ir radijo laidose, internete)
1.6.1.
1.6.2.
1.6.3.
1.6.4.
1.6.5.
. . .
1.7.	Kelionės / transporto išlaidos
1.7.1.
1.7.2.
1.7.3.
1.7.4.
1.7.5.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos
2.1.	Projekto administravimo išlaidos (ne daugiau kaip 10 proc. projekto vertės)
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
IX.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

X.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Suteiktų konsultavimo paslaugų skaičius	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Įstaigos pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt / metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt / metus (įrašyti)

XI.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Projekto aprašymas (pateikti informaciją apie projekto įgyvendinimą, nurodyti mokymo vietą, klausytojų skaičių ir kitą informaciją, susijusią su projekto įgyvendinimu)65 Pateikiant informaciją apie panašaus pobūdžio vykdytus projektus.	__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų gyvenimo aprašymai (CV)	__/__/__/
7.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų pareigų aprašas	__/__/__/
8.	Informacija apie turimus išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)	__/__/__/
9.	Sprendimas dėl konsultavimo institucijos akreditacijos	__/__/__/
10.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)	__/__/__/
11.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
12.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotoms įstaigoms)	__/__/__/
13.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
14.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
15.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
16.	__/__/__/
17.	__/__/__/
18.	__/__/__/
19.	__/__/__/
20.	__/__/__/
21.	__/__/__/
22.	__/__/__/
23.	__/__/__/
24.	__/__/__/
25.	__/__/__/
26.	__/__/__/
27.	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/

XII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL

LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD)

KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.4 PRIEMONĖS

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

VEIKLOS SRITIS

ŽEMĖS ŪKIO IR ARTIMŲ EKONOMINĖS VEIKLOS SEKTORIŲ ĮVAIRINIMAS, SIEKIANT ĮVAIRIAPUSIO EKONOMINĖS VEIKLOS POBŪDŽIO IR ALTERNATYVIŲ PAJAMŲ ŠALTINIŲ

IR KAIMO TURIZMO IR AMATŲ SKATINIMAS

Investicijos srities kodas	Žemės ūkio ir artimų ekonominės veiklos sektorių įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių 1307 Kaimo turizmo veiklos skatinimas 1310 Amatų veiklos, susijusios su ūkiais, skatinimas 1311
I.	Veiklos sektoriai	Netradicinių žemės ūkio produktų gamyba Kita veikla, skatinanti gyventojų pajamų didėjimą Kaimo turizmas ir poilsio paslaugos Tradiciniai ir netradiciniai amatai
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Informacija apie ūkininką (pildo tik ūkininkai)
1.1.	Išsilavinimas, specialybė
1.2.	Amžius	__/__/
1.3.	Darbovietė, jei užsiima papildoma veikla
1.4.	Darbo stažas žemės ūkyje	__/__/
2.	Informacija apie juridinį asmenį (pildo tik juridiniai asmenys)
2.1	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
2.2.	Juridinio asmens dalyvių skaičius	__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
2.3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo (pajaus) arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės pavadinimas)	Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų teikėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.  Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V. Informacija apie žemėvaldą
Matavimo vnt.	Ataskaitiniai ___ metai	Prognozė

_____ metai	_____ metai	____ metai	____ metai	____ metai

1 Nuosavybės teise valdoma žemė.  Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.	2 Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę ap-skatą reglamentuojančius teisės aktus.	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
1. Žemės ūkio naudmenų plotas:	ha
1.1. pasėlių	ha
1.2. pūdymo	ha
1.3. pievų ir ganyklų	ha
2. Kita žemė	ha
3. Iš viso	ha
4. Vidutinis žemės naudmenų įvertinimas	balai

VI. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VII. Ūkyje / įmonėje / bendrovėje / kooperatyve dirbantys asmenys (skaičius)

Metai Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.	Ūkininko šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal sezonines / terminuotas darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VIII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, proc.	Grąžinimo terminas

pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01

Iš viso	XXX	XXX

IX.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
X.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Investicijų / išlaidų pavadinimas	Pasirinktas tiekėjas ar rangovas	Vieneto kaina, tūkst. Lt	Vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM
Veikla „Žemės ūkio ir jam artimos veiklos įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“
1.	Darbai, iš viso:
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdoje
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
1.3.	Naujos statybinės medžiagos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10.
. . .
2.	Įranga, iš viso:
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
2.2.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.2.7.
2.2.8.
2.2.9.
2.2.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:
Veikla „Kaimo turizmo ir amatų skatinimas“
5.	Darbai, iš viso:
5.1.	Statyba ir rekonstrukcija, tiesiogiai susijusi su Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytų reikalavimų dėl apgyvendinimo ir maitinimo paslaugų teikimo įgyvendinimu ūkio valdoje
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
5.1.6.
5.1.7.
5.1.8.
5.1.9.
5.1.10.
. . .
5.2.	Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdose
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
5.2.6.
5.2.7.
5.2.8.
5.2.9.
5.2.10.
. . .
5.3.	Etnografinio paveldo pastatų, skirtų amatų plėtrai, rekonstrukcija
5.3.1.
5.3.2.
5.3.3.
5.3.4.
5.3.5.
5.3.6.
5.3.7.
5.3.8.
5.3.9.
5.3.10.
. . .
5.4.	Naujos statybinės medžiagos
5.4.1.
5.4.2.
5.4.3.
5.4.4.
5.4.5.
5.4.6.
5.4.7.
5.4.8.
5.4.9.
5.4.10.
. . .
6.	Įranga, iš viso:
6.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.1.6.
6.1.7.
6.1.8.
6.1.9.
6.1.10.
. . .
7.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
7.1.	Bendrosios išlaidos
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1.6.
7.1.7.
7.1.8.
7.1.9.
7.1.10.
. . .
8.	Projekto išlaidos (5+6+7), iš viso:

XI.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
Veikla „Žemės ūkio ir jam artimos veiklos įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdoje
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
1.3.	Naujos statybinės medžiagos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
2.2.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.2.7.
2.2.8.
2.2.9.
2.2.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1	Bendrosios išlaidos
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .
Veikla „Kaimo turizmo ir amatų skatinimas“
5.	Darbai
5.1.	Statyba ir rekonstrukcija, tiesiogiai susijusi su Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytų reikalavimų dėl apgyvendinimo ir maitinimo paslaugų teikimo įgyvendinimu ūkio valdoje
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
5.1.6.
5.1.7.
5.1.8.
5.1.9.
5.1.10.
. . .
5.2.	Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdoje
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
5.2.6.
5.2.7.
5.2.8.
5.2.9.
5.2.10.
. . .
5.3.	Etnografinio paveldo pastatų, skirtų amatų plėtrai, rekonstrukcija
5.3.1.
5.3.2.
5.3.3.
5.3.4.
5.3.5.
5.3.6.
5.3.7.
5.3.8.
5.3.9.
5.3.10.
. . .
5.4	Naujos statybinės medžiagos
5.4.1.
5.4.2.
5.4.3.
5.4.4.
5.4.5.
5.4.6.
5.4.7.
5.4.8.
5.4.9.
5.4.10.
. . .
6.	Įranga
6.1.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.1.6.
6.1.7.
6.1.8.
6.1.9.
6.1.10.
. . .
7.	Paslaugų pirkimas
7.1.	Bendrosios išlaidos
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1.6.
7.1.7.
7.1.8.
7.1.9.
7.1.10.
. . .

XII.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės ir gyvūnų gerovės reikalavimus ir standartus?	Taip Ne
2.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
3.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybiniam socialinio drau-dimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai ir paslaugos atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
7.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir Europos Sąjungos fondų?	Taip Ne
8.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
9.	Ar pareiškėjas projekte numato neviršyti 20 kambarių (numerių) skaičiaus? Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į kaimo turizmo ir poilsio paslaugų sektorių.	Taip Ne
10.	Ar projektas numatomas įgyvendinti etnografinio ar etno-architektūrinio paveldo objektuose?	Taip Ne
11.	Ar ūkis / įmonė yra mažiau palankioje ūkininkauti vietovėje?	Taip Ne
12.	Ar prašote paramos kaip jaunas ūkininkas?	Taip Ne
13.	Kokią dalį () nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/ proc. (įrašyti)

XIII.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Gyvulių skaičius ūkyje / įmonėje / žemės ūkio ir kaimo valdoje	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Ariamos žemės plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
3.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.	Kambarių (numerių) skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
5.	Lovų skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.	Ūkio / įmonės pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
7.	Gamybos apimtys	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
8.	Derlingumas (išvardyti pagal augalus)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.

XIV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo planas	__/__/__/
2.	Pranešimas apie žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą	__/__/__/
3.	Ūkininko ūkio registravimo pažymėjimas	__/__/__/
4.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
5.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
6.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
7.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
8.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.  Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).	__/__/__/
9.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija 	__/__/__/
10.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą veterinarijos, higienos, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams, įgyvendinus projektą	__/__/__/
11.	Valstybinės augalų apsaugos tarnybos registravimo fitosanitariniame registre pažymėjimas (jei reikia)	__/__/__/
12.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą maisto kokybės standartams (jei numatyta maisto produktų gamyba ar poilsiautojų maitinimas)	__/__/__/
13.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
14.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą	__/__/__/
15.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
16.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
17.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
18.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
19.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotiems kooperatyvams, bendrovėms, ūkiams)	__/__/__/
20.	Statybos / rekonstrukcijos leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados	__/__/__/
21.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais	__/__/__/
22.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas	__/__/__/
23.	Savivaldybės turizmo paslaugų komisijos išduotas pažymėjimas, kad ūkis (patalpos) atitinka kaimo turizmo paslaugos teikimo reikalavimus ir yra įregistruotas turizmo paslaugų ir išteklių registre (vykdantiems veiklą)  Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į kaimo turizmo ir poilsio paslaugų sektorių. 	__/__/__/
24.	Savivaldybės turizmo paslaugų komisijos išduotas pažymėjimas apie ūkiui keliamų minimalių reikalavimų įvykdymą kaimo turizmo paslaugai teikti (pradedantiems veiklą) 	__/__/__/
25.	Pažyma iš Etninės kultūros globos tarybos, investuojantiems į etnografinio ar etnoarchitektūrinio paveldo objektus	__/__/__/
26.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
27.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)	__/__/__/
28.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/
31.	__/__/__/
32.	__/__/__/
33.	__/__/__/
34.	__/__/__/
35.	__/__/__/
36.	__/__/__/
37.	__/__/__/
38.	__/__/__/
39.	__/__/__/
40.	__/__/__/

XV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVI. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento (BPD) Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto 4.5 priemonę

MIŠKŲ ŪKIS

Investicijos srities kodas	Investicijos į miško valdas 121 Miško produktų kirtimo, apdirbimo ir rinkodaros gerinimas 122 Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės 125 Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku 126
I.	Veiklos sritys	Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Informacija apie privataus miško ar žemės savininkus (pildo tik fiziniai asmenys - privataus miško ar žemės savininkai)
1.1.	Išsilavinimas, specialybė
1.2.	Amžius	__/__/
1.3.	Darbovietė (pildo ūkininkai, tik užsiimantys papildoma veikla)
1.4.	Darbo stažas žemės ūkyje (pildo tik ūkininkai)	__/__/
2.	Informacija apie privačias įmones (pildo tik privačios įmonės)
2.1.	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
2.3.	Juridinio asmens dalyvių skaičius	__/__/__/__/__/
2.3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo (pajaus) arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės pavadinimas)	Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
3.	Informacija apie miškų savininkų asociacijas, kooperatyvus (pildo tik asociacijos, kooperatyvai)
3.1.	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
3.2.	Steigėjų skaičius	__/__/__/__/__/
3.3.	Steigėjai (vardas, pavardė, asmens kodas, įregistravimo data arba įmonės pavadinimas, kodas, įregistravimo data)
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo metodiką, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos66 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos67 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V. Informacija apie žemėvaldą

Matavimo vnt.	Ataskaitiniai ___ metai	Prognozė

___ metai	___ metai	___ metai	___ metai	__ metai

168 Nuosavybės teise valdoma žemė.	269 Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
1.	Informacija apie žemės ūkio ir kaimo valdas
1.1.	Žemės ūkio naudmenų plotas	ha
1.2.	Miško	ha
1.3.	Kitos žemės	ha
1.4.	Iš viso	ha
2.	Informacija apie pareiškėjo žemės ūkio ir kaimo valdoje esančias komunikacijas bei įrenginius70 Pildo prašantys paramos pagal veiklos sritis „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti“, „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“.
2.1.	Keliai	km
2.2.	Sausinimo grioviai	km
2.3.	Informaciniai ženklai	vnt.
2.4.	Rekreacinės paskirties įranga	vnt.
2.5.	Tiltai	vnt.
2.6.	Mineralizuotos priešgaisrinės juostos	km
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.

VI. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą71 Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę aps-kaitą reglamentuojančius teisės aktus. (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VII. Ūkyje, įmonėje, asociacijoje, kooperatyve ir pan. dirbantys asmenys (skaičius)

Metai72 Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.	Ūkininko šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal terminuotas darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VIII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas
pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01
Iš viso	XXX	XXX

IX.	Informacija apie įvykdytus / viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data

200_ metai	200_ metai	200_ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

X.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/

XI.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Investicijų / išlaidų pavadinimas	Pasirinktas tiekėjas ar rangovas	Vieneto kaina, tūkst. Lt	Vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt73 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skilyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM	be PVM	PVM
Veikla „Investicijos skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti“
1.	Darbai, iš viso:
1.1.	Miškų infrastruktūros statyba, rekonstrukcija ir įrengimas
1.1.1
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Jaunuolynų ugdymas
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės, šiukšlių dėžės, tualetai), montavimas
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10.
. . .
2.	Įranga, iš viso:
2.1.	Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės, šiukšlių dėžės, tualetai), įsigijimas
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
2.2.	Naujos medžiagos ir įrenginiai, tiesiogiai susiję su vykdoma veikla
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.2.7.
2.2.8.
2.2.9.
2.2.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:
Veikla „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“
5.	Darbai, iš viso:
5.1.	Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miško plotų sutvarkymas ir išvalymas
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
. . .
5.2.	Apželdinimo darbai
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
. . .
6.	Įranga ir miško sodinamoji medžiaga, iš viso:
6.1.	Miško sodmenys
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
. . .
6.2.	Priešgaisrinės prevencinės priemonės
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
6.2.5.
. . .
6.3.	Priešgaisrinė technika ir įranga
6.3.1.
6.3.2.
6.3.3.
6.3.4.
6.3.5.
6.3.6
6.3.7.
6.3.8.
6.3.9.
6.3.10.
. . .
7.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
7.1.	Konkrečios vietovės gaisrų prevencijos ar stichinių nelaimių plano ir gaisrų paveiktų miškų apželdinimo projekto parengimas
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1..6.
7.1.7.
7.1.8.
7.1.9.
7.1.10
. . .
7.2.	Bendrosios išlaidos
7.2.1.
7.2.2.
7.2.3.
7.2.4.
7.2.5.
7.2.6.
7.2.7.
7.2.8.
7.2.9.
7.2.10.
. . .
8.	Projekto išlaidos (5+6+7), iš viso:
Veikla „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“
9.	Įranga, iš viso:
9.1.	Nauja miško ūkio technika ir įranga
9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
9.1.4.
9.1.5.
9.1.6.
9.1.7.
9.1.8.
9.1.9.
9.1.10.
. . .
10.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
10.1.	Bendrosios išlaidos
10.1.1.
10.1.2.
10.1.3.
10.1.4.
10.1.5.
10.1.6.
10.1.7.
10.1.8.
10.1.9.
10.1.10.
. . .
11.	Projekto išlaidos (9+10), iš viso:
Veikla „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“
12.	Darbai, iš viso:
12.1.	Apželdinimo darbai
12.1.1.
12.1.2.
12.1.3.
12.1.4.
12.1.5.
. . .
12.2.	Miško sodmenų transportavimas
12.2.1.
12.2.2.
12.2.3.
12.2.4.
12.2.5.
. . .
13.	Įranga ir miško sodinamoji medžiaga, iš viso:
13.1.	Miško sodmenys
13.1.1.
13.1.2.
13.1.3.
13.1.4.
13.1.5.
. . .
14.	Paslaugų pirkimas, iš viso:
14.1.	Miško želdinimo projekto parengimas
14.1.1.
14.1.2.
14.1.3.
14.1.4.
14.1.5.
. . .
15.	Projekto išlaidos (12+13+14), iš viso:
16.	Projekto (pagal kelias veiklas) išlaidos, iš viso:

XII.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
Veikla „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti“
1.	Darbai
1.1	Miškų infrastruktūros statyba, rekonstrukcija ir įrengimas
1.1.1
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Jaunuolynų ugdymas
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės, šiukšlių dėžės, tualetai), montavimas
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10
. . .
2.	Įranga
2.1	Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės), įsigijimas
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
2.2.	Naujos medžiagos ir įrenginiai, tiesiogiai susiję su vykdoma veikla
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.2.7.
2.2.8.
2.2.9.
2.2.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .
Veikla „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“
5.	Darbai
5.1.	Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miško plotų sutvarkymas ir išvalymas
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
. . .
5.2.	Apželdinimo darbai
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
. . .
6.	Įranga ir miško sodinamoji medžiaga
6.1.	Miško sodmenys
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
. . .
6.2.	Priešgaisrinės prevencinės priemonės
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
6.2.5.
. . .
6.3.	Priešgaisrinė technika ir įranga
6.3.1.
6.3.2.
6.3.3.
6.3.4.
6.3.5.
6.3.6
6.3.7.
6.3.8.
6.3.9.
6.3.10.
. . .
7.	Paslaugų pirkimas
7.1.	Konkrečios vietovės gaisrų prevencijos ar stichinių nelaimių plano ir gaisrų paveiktų miškų apželdinimo projekto parengimas
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1..6.
7.1.7.
7.1.8.
7.1.9.
7.1.10
. . .
7.2.	Bendrosios išlaidos
7.2.1.
7.2.2.
7.2.3.
7.2.4.
7.2.5.
7.2.6.
7.2.7.
7.2.8.
7.2.9.
7.2.10.
. . .
Veikla „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“
9.	Įranga
9.1.	Nauja miško ūkio technika ir įranga
9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
9.1.4.
9.1.5.
9.1.6.
9.1.7.
9.1.8.
9.1.9.
9.1.10.
. . .
10.	Paslaugų pirkimas
10.1.	Bendrosios išlaidos
10.1.1.
10.1.2.
10.1.3.
10.1.4.
10.1.5.
10.1.6.
10.1.7.
10.1.8.
10.1.9.
10.1.10.
. . .
Veikla „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“
12.	Darbai
12.1.	Apželdinimo darbai
12.1.1.
12.1.2.
12.1.3.
12.1.4.
12.1.5.
. . .
12.2.	Miško sodmenų transportavimas
12.2.1.
12.2.2.
12.2.3.
12.2.4.
12.2.5.
. . .
13.	Įranga ir miško sodinamoji medžiaga
13.1.	Miško sodmenys
13.1.1.
13.1.2.
13.1.3.
13.1.4.
13.1.5.
. . .
14.	Paslaugų pirkimas
14.1.	Miško želdinimo projekto parengimas
14.1.1.
14.1.2.
14.1.3.
14.1.4.
14.1.5.
. . .
XIII.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
5.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
6.	Kokią dalį () nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/  (įrašyti)

XIV.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti
1.1.	Miško keliai su žvyro danga	_/__/__/__/__/__/__/ m (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ m (įrašyti)
1.2.	Sutvarkyti ir išvalyti sausinimo grioviai	_/__/__/__/__/__/__/ m (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ m (įrašyti)
1.3.	Tiltai, pralaidos ir kiti įrenginiai	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.4.	Poilsio aikštelės	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.5.	Rekreaciniai takai	_/__/__/__/__/__/__/ m (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ m (įrašyti)
1.6.	Rekreaciniai įrenginiai	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.7.	Išugdytų jaunuolynų plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
1.8.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.8.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.8.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės
2.1.	Sutvarkytas ar išvalytas stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
2.2.	Naujai įrengtos mineralizuotos priešgaisrinės juostos	-	_/__/__/__/__/__/__/ km (įrašyti)
2.3.	Atnaujintos mineralizuotos priešgaisrinės juostos	_/__/__/__/__/__/__/ km (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ km (įrašyti)
2.4.	Priešgaisrinė įranga	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.5.	Informaciniai ženklai ir stendai	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.6.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.6.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.6.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Investicijos, skirtos kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti
3.1.	Miškų ūkio technika ir įranga	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.2.	Pagaminamos apvaliosios medienos kie-kis per metus	_/__/__/__/__/__/__/ m3 (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ m3 (įrašyti)
3.3.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.3.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.3.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.4.	Įmonės pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
4.	Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku
4.1.	Naujai įveisto miško plotas	-	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
4.2.	Lapuočių dalis naujai įveistuose miško želdiniuose	-	_/__/__/__/__/__/__/  (įrašyti)
4.3.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.3.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.3.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)

XV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)74 Veikloms „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei tobulinti“ ir „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“ fiziniai asmenys pateikia 1, 6, 7, 10, 13, 14, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, juridiniai asmenys - 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 12 (šis dokumentas pateikiamas tik veiklai „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei tobulinti”), 13, 14, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus. Veiklai „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“ fiziniai asmenys pateikia 1, 4, 5, 6, 7, 10, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, juridiniai asmenys - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, veiklai „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“ fiziniai asmenys pateikia 1, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, juridiniai asmenys - 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus.	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo / veiklos planas, miško želdinimo projektas75 Veiklai „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“ - verslo planas, veiklai „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei tobulinti“ - veiklos planas, veiklai „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“ - miško želdinimo projektas, veiklai „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“ – prevencijos / paveiktų miško plotų apželdinimo projektas arba veiklos planas.	__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo galimybes apmokėti numatytą projekto dalį (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
7.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
8.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas (jei reikia)	__/__/__/
9.	Apskrities viršininko administracijos žemės tvarkymo departamento teritorinio žemėtvarkos skyriaus leidimas miškui veisti ne miško žemėje	__/__/__/
10.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
11.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus (taikoma kooperatyvams, ūkiams, įmonėms)	__/__/__/
12.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotoms įmonėms, kooperatyvams, ūkiams)	__/__/__/
13.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
14.	Statybos/rekonstrukcijos darbų leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados (jei numatyti statybos, rekonstrukcijos darbai)	__/__/__/
15.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks vyko)	__/__/__/
16.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
17.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
18.	__/__/__/
19.	__/__/__/
20.	__/__/__/
21.	__/__/__/
22.	__/__/__/
23.	__/__/__/
24.	__/__/__/
25.	__/__/__/
26.	__/__/__/
27.	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/

XVI. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.6

LEADER+ pobūdžio PRIEMONĖS

VEIKLOS SRITĮ

ĮGŪDŽIŲ ĮGIJIMAS

Investicijos srities kodas	Pagrindinės paslaugos kaimo žmonėms ir ūkiui 1305 Kaimų renovacija ir plėtra bei kaimo paveldo apsauga ir išsaugojimas 1306 Socialinė integracija 22 Natūralios aplinkos apsauga, jos gerinimas ir atkūrimas 353 Kultūrinio paveldo išsaugojimas ir atkūrimas 354
I.	Veiklos sektoriai	Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikius Gyventojų informavimas ir mokymas, siekiant skatinti aktyvų jų dalyvavimą kaimo plėtros procese. Administratorių, bendruomenės ir VVG76 VVG – vietos veiklos grupė. narių mokymo kursai, susiję su gebėjimų ugdymu partnerystės kūrimo, administravimo bei finansų tvarkymo srityse Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją (pildo tik juridiniai asmenys)
Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)
IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos77 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos78 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V.	Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data

200__ metai	200__ metai	200__ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

VI.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/

VII.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Išlaidų pavadinimas	Vardas, pavardė / pavadinimas, pasirinktas tiekėjas	Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt	Valandų / paslaugų, vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt79 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM
1.	Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas80 Pildo pareiškėjai, siekiantys paramos pagal veiklos sritį „Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikius“.
1.1.	Ekspertų / konsultantų paslaugų apmokėjimas
1.1.1
1.1.2.
. . .
1.2.	Informacijos, su strategijos rengimu susijusios literatūros, statistinių duomenų įgijimas
1.2.1.
1.2.2.
. . .
1.3.	Įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
. . .
1.4.	Patalpų nuoma
1.4.1.
1.4.2.
. . .
1.5.	Kelionės / transporto išlaidos
1.5.1.
1.5.2.
. . .
1.6.	Vertimo paslaugos
1.6.1.
1.6.2.
. . .
Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas
1.7.	Atlyginimas lektoriams ir dėstytojams
1.7.1.
1.7.2.
. . .
1.8.	Patalpų nuoma
1.8.1.
1.8.2.
. . .
1.9.	Mokymo medžiagos spausdinimas, rišimas ir dauginimas (nurodomas lapų skaičius)
1.9.1.
1.9.2.
. . .
1.10.	Mokymo baigimo pažymėjimai
1.10.1.
1.10.2.
. . .
1.11.	Įrangos nuoma
1.11.1.
1.11.2.
. . .
1.12.	Vertimo paslaugos
1.12.1.
1.12.2.
. . .
Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida
1.13.	Autorinis atlyginimas
1.13.1.
1.13.2.
. . .
1.14.	Leidyba
1.14.1.
1.14.2.
. . .
1.15.	Statistinių duomenų įsigijimas
1.15.1.
1.15.2.
. . .
1.16.	Vertimo paslaugos
1.16.1.
1.16.2.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos, iš viso:
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas5
2.1.	Atlyginimas projekto vadovui
2.2.	Kanceliarinės prekės, reikalingos strategijai parengti
2.2.1.
2.2.2.
. . .
3.	Projekto dalyvių išlaidos, iš viso:
Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas
3.1.	Mokymo dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne
3.1.1.
3.1.2.
. . .
3.1.	Transporto išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
. . .
4.	Kitos išlaidos, iš viso:
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas5
4.1.	Informavimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto išlaidos)
4.1.1.
4.1.2.
. . .
Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida
4.2.	Informacinių straipsnių skelbimas
4.2.1.
4.2.2.
. . .
5.	Projekto išlaidos, iš viso:

VIII.	Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Projekto vykdymo išlaidos
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas5
1.1.	Ekspertų / konsultantų paslaugų apmokėjimas
1.1.1
1.1.2.
. . .
1.2.	Informacijos, su strategijos rengimu susijusios literatūros, statistinių duomenų įgijimas
1.2.1.
1.2.2.
. . .
1.3.	Įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
. . .
1.4.	Patalpų nuoma
1.4.1.
1.4.2.
. . .
1.5.	Kelionės / transporto išlaidos
1.5.1.
1.5.2.
. . .
1.6.	Vertimo paslaugos
1.6.1
1.6.2.
. . .
Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas
1.7.	Atlyginimas lektoriams ir dėstytojams
1.7.1.
1.7.2.
. . .
1.8.	Patalpų nuoma
1.8.1.
1.8.2.
. . .
1.9.	Mokymo medžiagos spausdinimas, rišimas ir dauginimas (nurodomas lapų skaičius)
1.9.1.
1.9.2.
. . .
1.10.	Mokymo baigimo pažymėjimai
1.10.1.
1.10.2.
. . .
1.11.	Įrangos nuoma
1.11.1.
1.11.2.
. . .
1.12.	Vertimo paslaugos
1.12.1.
1.12.2.
. . .
Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida
1.13.	Autorinis atlyginimas
1.13.1.
1.13.2.
. . .
1.14.	Leidyba
1.14.1.
1.14.2.
. . .
1.15.	Statistinių duomenų įsigijimas
1.15.1.
1.15.2.
. . .
1.16.	Vertimo paslaugos
1.16.1.
1.16.2.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas5
2.1.	Atlyginimas projekto vadovui
2.2.	Kanceliarinės prekės, reikalingos strategijai parengti
2.2.1.
2.2.2.
. . .
3.	Projekto dalyvių išlaidos
Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas
3.1.	Mokymo dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne
3.1.1.
3.1.2.
. . .
3.2	Transporto išlaidos
3.2.1.
3.2.2.
. . .
4.	Kitos išlaidos
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas5
4.1.	Informavimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto išlaidos)
4.1.1.
4.1.2.
. . .
Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida
4.2.	Informacinių straipsnių skelbimas
4.2.1.
4.2.2
. . .
IX.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

X.	Projekto priežiūros rodikliai
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Organizuojamų mokymo kursų skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Skirta mokymo valandų	_/__/__/__/__/__/__/ val. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ val. (įrašyti)
3.	Apmokyta žmonių	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.	Strategiją rengiančių žmonių skaičius81 Pildo pareiškėjai, siekiantys paramos pagal veiklos sritį „Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikis".	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
5.	Kaimo žmonių, siekiančių imtis veiks-mų vystant kaimo plėtrą, skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.	Kaimo bendruomenių, dalyvaujančių kaimo plėtros veikloje, skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)

XI.	Priedai (įrašyti)
Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas (originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
2.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
3.	Veiklos planas6	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo teisę organizuoti mokymą, užsiimti konsultavimo arba informavimo veikla (leidimai, licencijos, įstatai ir pan.)82 Nepildo pareiškėjai, siekiantys paramos pagal veiklos sritį „Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikius“.	__/__/__/
7.	Išsamus projekto aprašymas (pateikti informaciją apie projekto įgyvendinimą, jo tikslus ir uždavinius, tikslines grupes, problemas, kurias projektas padės išspręsti, taip pat informaciją apie projekto pradžią ir pabaigą, nurodyti mokymo / informavimo vietas, klausytojų skaičių ir kitą informaciją, susijusią su projekto įgyvendinimu)7	__/__/__/
8.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų CV (įskaitant pareigybių aprašymą)7	__/__/__/
9.	Mokymo programos, metodinės, informavimo medžiagos ir sklaidos formų projektas7	__/__/__/
10.	Informacija apie panašaus pobūdžio vykdytus projektus7	__/__/__/
11.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
12.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
13.	Informacija apie turimus ir projekte numatomus naudoti išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)	__/__/__/
14.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)	__/__/__/
15.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
16.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
17.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotoms organizacijoms)	__/__/__/
18.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas	__/__/__/
19.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
20.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
21.	__/__/__/
22.	__/__/__/
23.	__/__/__/
24.	__/__/__/
25.	__/__/__/
26.	__/__/__/
27.	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/

XII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.6

LEADER+ pobūdžio PRIEMONĖS

VEIKLOS SRITĮ

BANDOMOSIOS INTEGRUOTOS STRATEGIJOS

Investicijos srities kodas	Pagrindinės paslaugos kaimo žmonėms ir ūkiui 1305 Kaimų renovacija ir plėtra bei kaimo paveldo apsauga ir išsaugojimas 1306 Socialinė integracija 22 Natūralios aplinkos apsauga, jos gerinimas ir atkūrimas 353 Kultūrinio paveldo išsaugojimas ir atkūrimas 354
I.	Veiklos sektoriai	Integruotų bandomojo pobūdžio kaimo plėtros strategijų pasirinkimas ir įgyvendinimas Dalyvavimas daugiašaliuose bendradarbiavimo projektuose Patirties iš „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkto“ pritaikymas ir dalyvavimas punkto veikloje
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją (pildo tik juridiniai asmenys)
Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)
IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos83 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos84 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą85 Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus. (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VI. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas

pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01

Iš viso	XXX	XXX

VII.	Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data

200__metai	200__ metai	200__ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

VIII.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/

______________

IX.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Investicijų / išlaidų pavadinimas	Vardas, pavardė / pavadinimas, pasirinktas tiekėjas	Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt	Valandų / paslaugų, vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt86 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM
1.	Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:
VVG 87 VVG – vietos veiklos grupė. strategijų įgyvendinimas, vertinimas ir vietos projektų rėmimas
1.1.	Atlyginimas konsultantams, ekspertams
1.1.1.
1.1.2.
. . .
1.2.	Patalpų nuoma
1.2.1.
1.2.2.
. . .
1.3.	Įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
. . .
1.4.	Reikalingos medžiagos spausdinimas
1.4.1.
1.4.2.
. . .
1.5.	Kelionės / transporto išlaidos
1.5.1.
1.5.2.
. . .
Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas
1.6.	Kelionės / transporto išlaidos
1.6.1.
1.6.2.
. . .
1.7.	Ryšių ir pašto išlaidos
1.7.1.
1.7.2.
. . .
1.8.	Mokymo organizavimas
1.8.1.
1.8.2.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos, iš viso:
Administravimas (ne daugiau kaip 15 proc. visos VVG skirtos paramos)
2.1.	Atlyginimas VVG administratoriams
2.1.1.
2.1.2.
. . .
2.2.	Patalpų nuoma
2.2.1.
2.2.2.
. . .
2.3.	Įranga (kompiuteriai, faksai, telefonai, spausdintuvai)
2.3.1.
2.3.2.
. . .
2.4.	Ryšių paslaugos
2.4.1.
2.4.2.
. . .
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
2.5.	Atlyginimas projekto vadovui
3.	Projekto dalyvių išlaidos, iš viso:
Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas
3.1.	Dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne
3.1.1.
3.1.2.
. . .
4.	Kitos išlaidos, iš viso:
Sukauptos patirties sklaida
4.1.	Informavimo medžiagos spausdinimas
4.1.1.
4.1.2.
. . .
4.2.	Platinimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto paslaugos)
4.2.1.
4.2.2.
. . .
4.3.	Reklama ir dalyvavimas parodose ir panašaus pobūdžio renginiuose
4.3.1.
4.3.2.
. . .
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
4.4.	Kitos Europos Sąjungos teisės aktais reglamentuotos išlaidos
4.4.1.
4.4.2.
. . .
5.	Darbai, iš viso:
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
5.1.	Nekilnojamojo turto, skirto projektams įgyvendinti, rekonstrukcija ir / ar nuoma
5.1.1.
5.1.2.
. . .
6.	Įranga, iš viso:
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
6.1.	Kompiuterinės technikos ir programų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas
6.1.1.
6.1.2.
. . .
6.2.	Kitų įrenginių ir mechanizmų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas
6.2.1.
6.2.2.
. . .
7.	Projekto išlaidos, iš viso:

X.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Projekto vykdymo išlaidos
VVG strategijų įgyvendinimas, vertinimas ir vietos projektų rėmimas
1.1.	Atlyginimas konsultantams, ekspertams
1.1.1.
1.1.2.
. . .
1.2.	Patalpų nuoma
1.2.1.
1.2.2.
. . .
1.3.	Įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
. . .
1.4.	Reikalingos medžiagos spausdinimas
1.4.1.
1.4.2.
. . .
1.5.	Kelionės / transporto išlaidos
1.5.1.
1.5.2.
. . .
Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas
1.6.	Kelionės / transporto išlaidos
1.6.1.
1.6.2.
. . .
1.7.	Ryšių ir pašto išlaidos
1.7.1.
1.7.2.
. . .
1.8.	Mokymo organizavimas
1.8.1.
1.8.2.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos
Administravimas (ne daugiau kaip 15 proc. visos VVG skirtos paramos)
2.1.	Atlyginimas VVG administratoriams
2.1.1.
2.1.2.
. . .
2.2.	Patalpų nuoma
2.2.1.
2.2.2.
. . .
2.3.	Įranga (kompiuteriai, faksai, telefonai, spausdintuvai)
2.3.1.
2.3.2.
. . .
2.4.	Ryšių paslaugos
2.4.1.
2.4.2.
. . .
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
2.5.	Atlyginimas projekto vadovui
3.	Projekto dalyvių išlaidos
Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas
3.1.	Dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne
3.1.1.
3.1.2.
. . .
4.	Kitos išlaidos
Sukauptos patirties sklaida
4.1.	Informavimo medžiagos spausdinimas
4.1.1.
4.1.2.
. . .
4.2.	Platinimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto paslaugos)
4.2.1.
4.2.2.
. . .
4.3.	Reklama ir dalyvavimas parodose bei panašaus pobūdžio renginiuose
4.3.1.
4.3.2.
. . .
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
4.4.	Kitos Europos Sąjungos teisės aktais reglamentuotos išlaidos
4.4.1.
4.4.2.
. . .
5.	Darbai
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
5.1.	Nekilnojamojo turto, skirto projektams įgyvendinti, rekonstrukcija ir / ar nuoma
5.1.1.
5.1.2.
. . .
6.	Įranga
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
6.1.	Kompiuterinės technikos ir programų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas
6.1.1.
6.1.2.
. . .
6.2.	Kitų įrenginių ir mechanizmų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas
6.2.1.
6.2.2.
. . .

XI.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai ir paslaugos atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
5.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto (investicinio) įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
6.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

XII.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Sukurta / išsaugota darbo vietų - moterims - jaunimui (iki 25 metų) - vyrams - žmonėms su negalia Iš viso	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt.. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Paremta projektų pagal VVG strategiją	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Sukauptos patirties sklaida88 Renginiai, dalyvavimas parodose, informacinės medžiagos parengimas, seminarai ir pan.	_/__/__/__/__/__/__/ vnt.. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt.. (įrašyti)
4.	Tarptautinis bendradarbiavimas (matuojama projektų skaičiumi)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
5.	Apmokyta žmonių	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
XIII.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
2.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
3.	Veiklos planas	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
7.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
8.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
9.	Turimos įrangos valdymo faktą patvirtinantys dokumentai	__/__/__/
10.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų	__/__/__/
11.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)	__/__/__/
12.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikomas naujai įregistruotoms įmonėms ir kt.)	__/__/__/
13.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)	__/__/__/
14.	Protokolas dėl VVG valdybos pritarimo projektui	__/__/__/
15.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
16.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto (investicinio) įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo data)	__/__/__/
17.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
Dokumentai, pateikiami priklausomai nuo projekto tipo
18.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija89 Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).	__/__/__/
19.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą	__/__/__/
20.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais	__/__/__/
21.	__/__/__/
22.	__/__/__/
23.	__/__/__/
24.	__/__/__/
25.	__/__/__/
26.	__/__/__/
27.	__/__/__/
28.	__/__/__/
29.	__/__/__/
30.	__/__/__/

XIV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XV. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.6

LEADER+ pobūdžio PRIEMONĖS

VEIKLOS SRITĮ

vietos veiklos grupėms atrinkti

Investicijos srities kodas	Pagrindinės paslaugos kaimo žmonėms ir ūkiui 1305 Kaimų renovacija ir plėtra bei kaimo paveldo apsauga ir išsaugojimas 1306 Socialinė integracija 22 Natūralios aplinkos apsauga, jos gerinimas ir atkūrimas 353 Kultūrinio paveldo išsaugojimas ir atkūrimas 354
I.	Veiklos sektorius	Strategijos konkursui pateikimas
II.	Informacija apie VVG (vietos veiklos grupę)
1.	Pavadinimas
2.	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
II.	Duomenys apie VVG narius
1.	Vardas, pavardė
2.	Asmens kodas	__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
3.	Darbovietė arba namų adresas	Adresas Telefonas __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Faksas __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ El. p. adresas
4.	Vaidmuo projekte	(trumpai aprašykite nario vaidmenį projekte (kokios numatytos funkcijos arba veikla))

Pastaba: duomenys turi būti pateikti apie kiekvieną narį atskiroje lentelėje.

IV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Strategija	_/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	_/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Žemėlapis su pažymėta teritorija, kurioje bus įgyvendinama strategija	__/__/__/
7.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
8.	__/__/__/
9.	__/__/__/
10.	__/__/__/
11.	__/__/__/
12.	__/__/__/
13.	__/__/__/
14.	__/__/__/
15.	__/__/__/

V. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

VI. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.7 PRIEMONĘ

mokymas

Investicijos srities kodas	Mokymas 113
I.	Mokymo sritys	Naujos technologijos žemės ūkio ir miškų sektoriams Verslo vadyba, ekonomika, apskaita Aplinkos apsauga, vandentvarka, ekologiškas ūkininkavimas Gyvūnų gerovė, higienos, sanitarijos standartai ir žemės ūkio bei maisto produktų kokybės reikalavimai Informacinių technologijų mokymas Alternatyvios žemės ūkiui veiklos Kooperacijos plėtra
II.	Papildoma informacija apie juridinį asmenį
Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai
2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)
3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)
4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.	Projekto finansavimo šaltiniai
Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.	Pareiškėjo įnašas	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.	Nacionalinės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.1.	Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos90 Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.2.	Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos91 Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.1.3.	Kiti nacionaliniai šaltiniai	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.	Privačios pareiškėjo lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.1.	Turimos piniginės lėšos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
2.2.2.	Paskola	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
3.	Projekto pajamos	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/
4.	Bendra projekto vertė (1+2+3)	__/__/__/__/__/	__/__/__/__/__/

V.	Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data

200_ metai	200_ metai	200_ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

VI.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
__/__/__/__/	__/__/__/__/
VII.	Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)
Išlaidų pavadinimas	Vardas, pavardė / pavadinimas, pasirinktas tiekėjas	Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt	Valandų / paslaugų, vienetų skaičius	Suma, tūkst. Lt92 Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „iki mokesčių, ,be PVM“.

bendra	200_ metai	200_ metai	200_ metai

iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM	iki mokesčių, be PVM	mokesčiai, PVM
1.	Projekto administracinės išlaidos, iš viso:
1.1.	Darbo užmokestis mokymo administratoriui
1.2.	Skelbimai spaudoje
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Ryšių ir pašto išlaidos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
. . .
1.4.	Kelionės / transporto išlaidos
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
. . .
2.	Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:
2.1.	Darbo užmokestis dėstytojams
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
. . .
2.2.	Autorinis atlyginimas dėstytojams
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
. . .
2.3.	Literatūra
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.3.4.
2.3.5.
. . .
2.4.	Kanceliarinės prekės
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.4.4.
2.4.5.
. . .
2.5.	Kompiuterinės mokymo programos
2.5.1.
2.5.2.
2.5.3.
2.5.4.
2.5.5.
. . .
2.6.	Mokymo baigimo pažymėjimai
2.6.1.
2.6.2.
2.6.3.
2.6.4.
2.6.5.
. . .
2.7.	Praktinio mokymo medžiagos bei žaliava
2.7.1.
2.7.2.
2.7.3.
2.7.4.
2.7.5.
. . .
2.8.	Patalpų / įrangos nuoma
2.8.1.
2.8.2.
2.8.3.
2.8.4.
2.8.5.
. . .
2.9.	Mokymo medžiagos dauginimas ir įrišimas
2.9.1.
2.9.2.
2.9.3.
2.9.4.
2.9.5.
. . .
3.	Projekto dalyvių išlaidos, iš viso:
3.1.	Kelionės / transporto išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .
3.2.	Kursų klausytojų aprūpinimas maistu
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.
. . .
3.3.	Kurso klausytojų aprūpinimas nakvyne
3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
3.3.4.
3.3.5.
. . .
4.	Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

VIII.	Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Projekto administracinės išlaidos
1.1.	Darbo užmokestis mokymo administratoriui
1.2.	Skelbimai spaudoje
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Ryšių ir pašto išlaidos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
. . .
1.4.	Kelionės / transporto išlaidos
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
. . .
2.	Projekto vykdymo išlaidos
2.1.	Darbo užmokestis dėstytojams
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
. . .
2.2.	Autorinis atlyginimas dėstytojams
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
. . .
2.3.	Literatūra
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.3.4.
2.3.5.
. . .
2.4.	Kanceliarinės prekės
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.4.4.
2.4.5.
. . .
2.5.	Kompiuterinės mokymo programos
2.5.1.
2.5.2.
2.5.3.
2.5.4.
2.5.5.
. . .
2.6.	Mokymo baigimo pažymėjimai
2.6.1.
2.6.2.
2.6.3.
2.6.4.
2.6.5.
. . .
2.7.	Praktinio mokymo medžiagos bei žaliava
2.7.1.
2.7.2.
2.7.3.
2.7.4.
2.7.5.
. . .
2.8.	Patalpų / įrangos nuoma
2.8.1.
2.8.2.
2.8.3.
2.8.4.
2.8.5.
. . .
2.9.	Mokymo medžiagos dauginimas ir įrišimas
2.9.
2.9.1.
2.9.2.
2.9.3.
2.9.4.
2.9.5.
. . .
3.	Projekto dalyvių išlaidos
3.1.	Kelionės / transporto išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .
3.2.	Kursų klausytojų aprūpinimas maistu
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.
. . .
3.3.	Kurso klausytojų aprūpinimas nakvyne
3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
3.3.4.
3.3.5.
. . .

IX.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

X.	Projekto įgyvendinimo rodikliai
Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas

prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Numatomas dalyvių skaičius mo-kymo projektuose:	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.1.	vyrų	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.2.	moterų	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Organizuotų kursų skaičius	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Skirta mokymo valandų	-	_/__/__/__/__/__/__/ val. (įrašyti)

XI.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas	__/__/__/
2.	Juridinio asmens steigimo dokumentai	__/__/__/
3.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo teisę organizuoti neformalųjį suaugusiųjų mokymą (leidimai, licencijos, įstatai, nuostatai ir pan.)	__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui	__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui	__/__/__/
6.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus	__/__/__/
7.	Informacija apie panašaus pobūdžio vykdytus projektus	__/__/__/
8.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų gyvenimo aprašymai (CV)	__/__/__/
9.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų pareigų aprašas	__/__/__/
10.	Informacija apie turimus ir projekte numatomus naudoti išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)	__/__/__/
11.	Išsamus projekto aprašymas (pateikti informaciją apie projekto įgyvendinimą, nurodyti mokymo vietą, klausytojų skaičių ir kitą informaciją, susijusią su projekto įgyvendinimu)	__/__/__/
12.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)	__/__/__/
13.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)	__/__/__/
14.	Papildomų duomenų klausimynas	__/__/__/
15.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų	__/__/__/
16.	__/__/__/
17.	__/__/__/
18.	__/__/__/
19.	__/__/__/
20.	__/__/__/
21.	__/__/__/
22.	__/__/__/
23.	__/__/__/
24.	__/__/__/
25.	__/__/__/

XII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________