valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos

prie aplinkos ministerijos viršininkas

ĮSAKYMAS

DĖL DEKLARACIJOS APIE STATYBOS UŽBAIGIMĄ /

PASKIRTIES PAKEITIMĄ REKVIZITŲ PATVIRTINIMO

2016 m. kovo 29 d. Nr. 1V-32

Vilnius

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos teritorijų planavimo ir statybos valstybinės priežiūros įstatymo 16 straipsnio 7 dalimi, statybos techninio reglamento STR 1.11.01:2010 „Statybos užbaigimas“, patvirtinto Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2010 m. rugsėjo 28 d. įsakymu Nr. D1-828, 35.1 papunkčiu ir Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2003 m. liepos 9 d. įsakymu Nr. 349 „Dėl Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų patvirtinimo“, 19.1 ir 19.15 papunkčiais:

1.	T v i r t i n u Deklaracijos apie statybos užbaigimą / paskirties pakeitimą rekvizitus

(pridedama).

2.	P r i p a ž į s t u netekusiu galios Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos

prie Aplinkos ministerijos viršininko 2015 m. rugsėjo 15 d. įsakymą Nr. 1V-159 „Dėl Deklaracijos apie statybos užbaigimą / paskirties pakeitimą rekvizitų patvirtinimo“.

3.	N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2016 m. balandžio 4 d.

Viršininkė	Laura Nalivaikienė

Rekvizitai patvirtinti

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos

inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko

2016 m. kovo 29 d. įsakymu Nr. 1V-32

DEKLARACIJA APIE STATYBOS UŽBAIGIMĄ / PASKIRTIES PAKEITIMĄ

20 ___ m. _____________ _____ d. Nr. ____________ , versijos Nr. ______

(Data)	(reg. numeris)

____________________

(sudarymo vieta)

Statytojo pateikti deklaracijos

registracijos duomenys

data __________ , Nr. _______________

Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą

Yra / Nėra

Pavadinimas ______________________________

Išdavimo data __________________ , Nr. ________________________________________

Išdavęs subjektas ____________________________________________________________

Šia deklaracija skelbiama, kad pagal statinio projekto sprendinius ir teisės aktų reikalavimus užbaigta statinIO (-ių) statyba / pakeista statinIO (-ių) paskirtis / pakeista patalpOS (-ų) paskirtis (tinkamą pabraukti).

Pastatytas (-i) naujas (-i) statinys (-iai)

Paskirtis ________________________________________________________________________

Kategorija _______________________________________________________________________

Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. __________________________________________________________

Adresas (-ai) _____________________________________________________________________

Duomenys apie rangovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ____________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _____________ , faks._______________

Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________

Kontaktinė informacija

El. p._____________ , tel. _______________ , mob. tel. _________________ , faks. ____________

Duomenys apie statinio (ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. __________ , faks. ___________

Rekonstruotas (-i) statinys (-iai)

Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________

Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________

Unikalus Nr. ______________________________

Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________

Adresas (-ai) ______________________________________________________________________

Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys

Unikalus Nr. ___________________________________

Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________

Duomenys apie rangovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _____________ , faks. ______________

Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________

Kontaktinė informacija

El. p.___________________, tel. _______________ , mob. tel. ____________ , faks.____________

Duomenys apie statinio statybos techninės priežiūros vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p.__________________ , tel. _______________, mob. tel. _____________ , faks. ____________

Atliktas statinio (-ų) kapitalinis remontas

Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________

Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________

Unikalus Nr. ______________________________

Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________

Adresas (-ai) _____________________________________________________________________

Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys

Unikalus Nr. _______________________________

Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________

Duomenys apie rangovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________

Kontaktinė informacija

El. p.__________________ , tel. ____________ , mob. tel. ______________ , faks. _____________

.

Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________

Kontaktinė informacija

El. p.___________________ , tel. _____________ , mob. tel. _____________ , faks. ____________

Duomenys apie statinio (-ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. ______________ , faks. _____________

Atliktas statinio (-ų) paprastasis remontas

Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________

Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________

Unikalus Nr. ______________________________

Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________

Adresas (-ai) _____________________________________________________________________

Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys

Unikalus Nr. ___________________________________

Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________

Duomenys apie rangovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. _____________ , mob. tel. ______________ , faks. ______________

.

Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ______________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p_________________ , tel. ______________ , mob. tel. ______________ , faks _____________

Duomenys apie statinio (ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p._____________ , tel. _____________ , mob. tel. _________________ , faks. ______________

Pakeista statinio (-ų) / patalpos (-ų) paskirtis (neatliekant kapitalinio remonto ar rekonstravimo darbų)

Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________

Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________

Unikalus Nr. __________________________________

Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________

Adresas (-ai) _____________________________________________________________________

Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys

Unikalūs Nr. ___________________________________

Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________

Duomenys apie rangovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. _______________ , mob. tel. ______________ , faks. ____________

.

Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ______________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. paštas__________________ , tel. _____________ , mob. tel. ____________ , faks. ___________

Duomenys apie statinio (-ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ______________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p.__________________ , tel. _____________ , mob. tel. _____________ , faks. _____________

Duomenys apie statinio projektą

Yra / Nėra

Pavadinimas ______________________________________________________________________

Numeris ___________ , parengimo metai ______

Duomenys apie statytoją

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas _________________________________________________________________________________

Kontaktinė informacija

El. p.__________________ , tel. ______________ , mob. tel. ______________ , faks. ___________

Duomenys apie statinio projektuotoją

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas _________________________________________________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas ______________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _______________ , faks. ____________

Duomenys apie statinio projekto vadovą

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas __________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _______________ , faks. ____________

Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą

Yra / Nėra

Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas __________________________________________

Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys

Pavadinimas _____________________________________________________________________

Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________

Kontaktinė informacija

El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. ________________ , faks. ___________

Duomenys apie statinių bendruosius rodiklius

Pastabos:

Kiekvieno statinio rodikliai pildomi atskirai.

Bendrieji statinio (-ių) rodikliai nurodomi remiantis Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. D1-708 patvirtinto statybos techninio reglamento STR 1.05.06:2010 „Statinio projektavimas“ 5 priedu.

Bendrųjų rodiklių pavadinimas	Mato vnt.	Rodiklių reikšmės

pagal statinio projektą	pagal kadastro bylos duomenis (faktiniai)

Duomenys apie pastatytų naujų pastatų rodiklius

Pastaba. Kiekvieno naujai statomo statinio rodikliai pildomi atskirai. Nepildomos lentelių eilutės ištrinamos.

Pagrindinė naudojimo paskirtis	Pastatų skaičius	Butų skaičius	Bendrasis plotas, m2	Naudingasis plotas, m2	Tūris, m3
Gyvenamieji pastatai, iš viso
Vieno buto namai
Dviejų butų namai
Trijų ar daugiau butų (daugiabučiai) namai
Įvairių socialinių grupių asmenims skirti pastatai
Negyvenamieji pastatai pagal paskirtį, iš viso	×	×
Įstaigų pastatai	×	×
Gamybos, pramoniniai pastatai ir sandėliai	×	×
Žemės ūkio ir kiti ūkiniai pastatai	×	×
Transporto ir ryšių pastatai	×	×
Prekybos, viešbučių ir maitinimo įmonių pastatai	×	×
iš jų	viešbučių ir kitų panašių pastatų	×	×

prekybos pastatų	×	×
Švietimo ir mokslo pastatai	×	×
iš jų	bendrojo lavinimo mokyklų	×	×

ikimokyklinių ugdymo mokyklų	×	×
Ligoninių ir slaugos įstaigų pastatai	×	×
Kultūros ir sporto renginių pastatai	×	×
Kitos paskirties pastatai	×	×

Pastatyti butai pagal užsakovus
Statytojas (užsakovas)	Butų skaičius	Bendrasis plotas, m2	Naudingasis plotas, m2
Viešasis sektorius
iš jo savivaldybių
Privatus sektorius

Pastatyti butai pagal kambarių skaičių
Kambarių skaičius	Butų skaičius
Butai, iš viso
Iš jų	vieno kambario

dviejų kambarių

trijų kambarių

keturių kambarių

penkių kambarių

šešių kambarių

septynių kambarių

aštuonių kambarių ir didesni

Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal sienų medžiagas
Sienų medžiaga	Pastatų skaičius	Butų skaičius
Iš viso
Iš jų	Plytų mūras

Stambiaplokštės, blokai

Monolitinis akmens betonas

Metalo konstrukcijų sistema

Mediena (rąstai)

Su mediniu karkasu, mediniai skydai

Stiklo ir plastiko konstrukcijos

Kitos sieninės medžiagos (blokeliai, akmenų mūras, molis ir kiti neišvardyti)

Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal aukštų skaičių
Aukštų skaičius	Pastatų skaičius	Butų skaičius
1 aukšto
2 aukštų
3 aukštų
4 aukštų
5 aukštų
6 aukštų
7 aukštų
8 aukštų
9 aukštų ir daugiau

Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal turimus patogumus
Patogumai	Pastatų skaičius	Butų skaičius
Vandentiekis
Nuotekų šalinimas (kanalizacija)
Karštas vanduo
Vonia (dušas)
Centrinis šildymas (vietinis centrinis šildymas, centrinis šildymas iš centralizuotų sistemų)

Pastatytuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų plotas
Patalpos	Bendrasis plotas, m2
Gyvenamuosiuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų

Pastaba. Jei kurie nors duomenys nepildomi, atitinkamos pastraipos, eilutės ar lentelės gali būti ištrinamos.

Įstatymų nustatyta atsakomybė už šioje deklaracijoje pateiktų duomenų ir prie prašymo patvirtinti deklaraciją apie statybos užbaigimą pridėtų dokumentų atitiktį tikrovei žinoma. Įsipareigoju nuolat saugoti mano turimus ir prie prašymo pridėtus statybos dokumentus, o perleidus statinius kitam asmeniui – perduoti dokumentus nuolat saugoti šiam asmeniui.

_________________	_____________________________

(parašas)	(statytojo vardas ir pavardė