VALSTYBINĖ KAINŲ IR ENERGETIKOS KONTROLĖS KOMISIJA

Nutarimas

Dėl deklaracijos formos nepriklausomo elektros energijos tiekimo veiklai vykdyti PAtvirtinimo

2018 m. sausio 12 d. Nr. O3E-6

Vilnius

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos energetikos įstatymo 8 straipsnio 9 dalies 8 punktu, Lietuvos Respublikos energetikos įstatymo Nr. IX-884 8, 17 ir 21 straipsnių pakeitimo įstatymo Nr. XIII-709 3 straipsniu, 4 straipsnio 3 dalimi, Lietuvos Respublikos elektros energetikos įstatymo Nr. VIII-1881 9, 16 ir 17 straipsnių pakeitimo įstatymo Nr. XIII-710 2 straipsnio 1 ir 2 dalimis, 3 straipsnio 1 dalimi ir 4 straipsnio 3 dalimi, Lietuvos Respublikos energetikos ministro 2017 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 1-332 „Dėl Lietuvos Respublikos energetikos ministro 2013 m. spalio 22 d. įsakymo Nr. 1-212 „Dėl Veiklos elektros energetikos sektoriuje leidimų išdavimo taisyklių patvirtinimo“ pakeitimo“, atsižvelgdama į Valstybinės kainų ir energetiko kontrolės komisijos (toliau – Komisija) Dujų ir elektros departamento Elektros skyriaus 2018 m. sausio 3 d. pažymą Nr. O5E-2 „Dėl Deklaracijos formos nepriklausomo elektros energijos tiekimo veiklai vykdyti tvirtinimo“ Komisija n u t a r i a:

Patvirtinti Deklaracijos formą nepriklausomo elektros energijos tiekimo veiklai vykdyti (pridedama).

Komisijos pirmininkė	Inga Žilienė

Forma patvirtinta

Valstybinės kainų ir energetikos kontrolės komisijos

2018 m. sausio 12 d. nutarimu Nr. O3E-6

Valstybinei kainų ir energetikos

kontrolės komisijai

Verkių g. 25C

LT-08223 Vilnius

DEKLARACIJA

nepriklausomo elektros energijos tiekimo veiklai vykdyti

________________ Nr. _______________

(data)

___________________

(vieta)

1. Deklaracija:

□Leidimo išdavimui (nurodyti)

□Leidimo keitimui (nurodyti)

2. Duomenys apie pareiškėją:

2.1. Pareiškėjo pavadinimas / vardas ir pavardė

2.2. Pareiškėjo juridinio asmens kodas / asmens kodas

2.3. Pareiškėjo buveinės adresas

2.4. Telefonas

2.5. Faksas

2.6. Elektroninio pašto adresas

2.7. Interneto svetainė

2.8. Pareiškėjo korespondencijos adresas

3. Žinios apie pareiškėjo įgaliotą atstovą:

3.1. Įgalioto atstovo pavadinimas / vardas ir pavardė

3.2. Pareigos

3.3. Telefonas

3.4. Elektroninio pašto adresas

3.5. Atstovavimo teisinis pagrindas1 Pareiškėjo įgaliotas atstovas kartu su deklaracija turi pateikti įgaliojimą bei asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

4. Informacija, kuri yra keičiama2 Pildoma tik tais atvejais, kai siekiama pakeisti leidime esančią informaciją. Šiais atvejais kartu su deklaracija turi būti pateikti keičiamus duomenis patvirtinantys dokumentai. :

5. Informaciją dėl leidimo išdavimo, keitimo ar papildomų dokumentų pateikimo teikti šiais būdais:

□ elektroniniu paštu (nurodyti) □ paštu (nurodyti) □ faksu (nurodyti) □ atvykus į leidimus išduodančią instituciją

_________________	___________	____________

Pareiškėjas arba pareiškėjo įgaliotas atstovas pasirašydamas šią deklaraciją, patvirtina, kad asmeniui nėra pradėta bankroto, reorganizavimo ir (ar) likvidavimo procedūra, bei pateikti duomenys yra teisingi. Taip pat asmuo įsipareigoja vykdyti leidimu reguliuojamos veiklos sąlygas.

PRIDEDAMA: (dokumentas, patvirtinantis, kad asmeniui nėra pradėta bankroto, reorganizavimo ir (ar) likvidavimo procedūra)

____________________	_______________________

(parašas)	(pareiškėjas arba įgaliotas asmuo)