LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2005 m. lapkričio 21 d. įsakymo Nr. V-890 „DĖL DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ pakeitimo
2016 m. lapkričio 28 d. Nr. V-1340
Vilnius
1. P a k e i č i u Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 21 d. įsakymu Nr. V-890 „Dėl Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo patvirtinimo“:
1.1. Papildau 311 punktu:
1.2. Pakeičiu 52 punktą ir jį išdėstau taip:
„52. Asmens sveikatos priežiūros įstaigos išlaidų kompensavimo sutartyje nustatyta tvarka iki kiekvieno mėnesio 10 dienos pateikia TLK praėjusį mėnesį suteiktų dantų protezavimo paslaugų ataskaitas (Aprašo 9 priedas). Kartu su ataskaitomis asmens sveikatos priežiūros įstaigos pateikia TLK pažymas ir sąskaitas (sąskaitas faktūras).“
2. N u s t a t a u, kad:
2.1. asmenims, kurie yra gavę pažymą apie teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, iki šio įsakymo įsigaliojimo, dantų protezavimo paslaugos turi būti baigtos teikti iki 2019 m. gruodžio 31 d.;
2.2. asmenys, kurie iki šio įsakymo įsigaliojimo pateikė prašymą įrašyti į asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą, į šį sąrašą įrašomi vadovaujantis Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo nuostatomis, galiojusiomis iki šio įsakymo įsigaliojimo.
3. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. liepos 13 d. įsakymo Nr. V-934 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 21 d. įsakymo Nr. V-890 „Dėl Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo“ 2 punktą.
Dantų protezavimo paslaugų išlaidų
kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo
fondo biudžeto tvarkos aprašo
1 priedas
(Prašymo įrašyti į Asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą forma)
___________________
(Prašymo registravimo pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos data)
Nr.______________
(Asmens numeris pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos sąraše)
................................................................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Asmens, kuriam reikalingas dantų protezavimas, vardas ir pavardė didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Asmens kodas)
________________________________________________________________________________
(Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas)
________________________________________________________________________________
(Adresas, kuriuo asmuo pageidauja gauti pranešimą apie įtraukimą į Asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą, asmens arba jo atstovo telefono Nr.)
_____________________________ teritorinei ligonių kasai
(Teritorinės ligonių kasos pavadinimas)
PRAŠYMAS ĮRAŠYTI Į ASMENŲ, LAUKIANČIŲ DANTŲ PROTEZAVIMO, SĄRAŠĄ
___________________
(Prašymo pildymo data)
Prašau______________________________________________________________ , gyvenantį (-ią)
(Asmens, kuriam reikalingas dantų protezavimas, vardas ir pavardė)
________________________________________________ miesto / rajono savivaldybės teritorijoje,
(Savivaldybės pavadinimas) (tai, kas netinka, išbraukti)
įrašyti į Asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą. Esu / mano atstovaujamasis yra___________
(tai, kas netinka, išbraukti)
_______________________________________________________________________________ .
(Nurodomas įrašymo į sąrašą pagrindas – nurodoma, jei asmuo yra senatvės pensininkas, pripažintas nedarbingu arba iš dalies darbingu, arba vaikas)
Pateikiu:
1. Odontologo išduotą medicinos dokumentų išrašą / siuntimą (forma Nr. 027/a) / antrinio ar tretinio lygio odontologines paslaugas teikiančios asmens sveikatos priežiūros įstaigos gydytojų specialistų konsiliumo išvadą.
2.______________________________________________________________________________ .
(Nurodoma dokumento, kuris asmeniui suteikia teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, serija, numeris, išdavimo data)
3.______________________________________________________________________________ .
(Nurodomas asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimas, serija, numeris, išdavimo data)
4.______________________________________________________________________________ .
(Nurodomi kitų pateikiamų dokumentų pavadinimai)
Su Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašu esu susipažinęs (-usi). Sutinku, kad man (mano atstovaujamajam) priklausančią kompensaciją už suteiktas dantų protezavimo paslaugas teritorinė ligonių kasa pervestų į sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje man šios paslaugos bus suteiktos, sąskaitą. Man išaiškinta, kad kompensacija už suteiktas dantų protezavimo paslaugas neviršys Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo 8 punkte nustatyto bazinio dydžio –_______________________________________ .
(Nurodoma kompensacijos suma balais, kurią įrašo pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos atstovas)
Esu supažindintas (-a) su odontologo man sudarytu burnos priežiūros ir gydymo planu. Vykdydamas (-a) šį planą, įsipareigoju lankytis pas gydytoją odontologą ir vykdyti jo nurodymus, kad atėjus eilei protezuoti dantis jau būtų atliktos gydomosios ir profilaktinės procedūros, sanuota burnos ertmė (užplombuoti karioziniai dantys ir kt.).
Taip pat įsipareigoju raštu informuoti teritorinę ligonių kasą, jei pasikeistų adresas, kuriuo pageidauju gauti pranešimą apie įtraukimą į Asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą.
___________________________________
(Asmens arba jo atstovo parašas) (Asmens arba jo atstovo vardas, pavardė)
Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo
5 priedas
(Pažymos apie teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas
iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, forma)
__________________________________________________________
(Teritorinės ligonių kasos (toliau – TLK) pavadinimas)
__________________________________________________________
(Kodas, adresas, telefono nr.)
____________________________________________________
(Asmens vardas, pavardė, asmens kodas)
____________________________________________________
(Adresas, nurodytas asmens prašyme, kuriuo šis pageidauja gauti pažymą)
PAŽYMA
APIE TEISĘ GAUTI DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGAS, KOMPENSUOJAMAS IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO
20_____-______-______ Nr.___________
(Pažymos išrašymo data ir registracijos TLK numeris)
Šia pažyma patvirtinama Jūsų teisė gauti dantų protezavimo paslaugas, kurių išlaidos kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšų. Norėdamas (-a) gauti šias paslaugas, per tris mėnesius nuo pažymos išrašymo datos turite kreiptis į vieną iš šios pažymos priede nurodytų asmens sveikatos priežiūros įstaigų, su kuria _________________________________ teritorinė ligonių kasa (toliau – TLK) yra sudariusi sutartį (TLK pavadinimas)
dėl dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – išlaidų kompensavimo sutartys). Jūs galite kreiptis ir į kitas TLK aptarnavimo zonoje esančias asmens sveikatos priežiūros įstaigas, su kuriomis _________________________________ yra sudariusi išlaidų kompensavimo sutartis. (TLK pavadinimas)
Pasirinkęs (-usi) vieną sveikatos priežiūros įstaigą, Jūs arba Jūsų atstovas su gydytoju odontologu turite suderinti dantų protezavimo paslaugų teikimo Jums arba Jūsų atstovaujamam asmeniui laiką, mastą ir kitas šių paslaugų teikimo sąlygas.
Asmuo, kuris dėl sveikatos būklės ar kitų svarbių priežasčių per tris mėnesius nuo šios pažymos išrašymo dienos nesikreipia į jo pasirinktą dantų protezavimo paslaugas teikiančią gydymo įstaigą, turi per šį terminą pats (arba jo atstovas) kreiptis į _________________________________ TLK ir
(TLK pavadinimas)
sustabdyti (ne ilgiau kaip iki 1 metų) dantų protezavimo paslaugų teikimą.
Jei to nepadarysite, praėjus trijų mėnesių terminui po šios pažymos išrašymo datos Jūs būsite išbrauktas iš TLK sąrašo ir prarasite teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš PSDF biudžeto.
Informuojame, kad kompensacija už suteiktas dantų protezavimo paslaugas neviršys Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo 8 punkte nustatyto bazinio dydžio – __________________________________.
(Nurodoma kompensacijos suma balais)
PRIDEDAMA. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis ___________________TLK
(TLK pavadinimas)
yra sudariusi išlaidų kompensavimo sutartis, sąrašas.
Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo
12 priedas
(Asmenų, kuriems pradėtos teikti dantų protezavimo paslaugos, sąrašo forma)
______________________________________________________________
(Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
ASMENŲ, KURIEMS PRADĖTOS TEIKTI DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGOS, SĄRAŠAS
___________ m. ______________ mėn.
| Registracijos Nr. |
Asmens numeris sąraše (nurodomas numeris, kurį asmeniui suteikė teritorinė ligonių kasa ir įrašė į pažymą apie teisę gauti dantų protezavimo išlaidas) |
Asmens vardas, pavardė |
Asmens kodas |
Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas |
Kreipimosi dėl dantų protezavimo paslaugų suteikimo data |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________ _________________ __________________________________
(Pareigų pavadinimas) (Parašas) (Vardas ir pavardė)