RADVILIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS TARYBA
SPRENDIMAS
DĖL RADVILIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS NEFORMALIOJO SUAUGUSIŲJŲ ŠVIETIMO IR TĘSTINIO MOKYMOSI PROGRAMŲ, FINANSUOJAMŲ SAVIVALDYBĖS BIUDŽETO LĖŠOMIS, FINANSAVIMO IR ATRANKOS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2016 m. birželio 23 d. Nr. T-311
Radviliškis
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 16 straipsnio 2 dalies 17 punktu, Lietuvos Respublikos neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi įstatymo 17 straipsniu, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2016-01-14 nutarimu Nr. 22 patvirtintos Mokymosi pagal neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi programas finansavimo metodikos 4 punktu, Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2015-10-15 įsakymu Nr. V-1079 patvirtintu Teisės vykdyti neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi programas, finansuojamas iš valstybės ir (arba) savivaldybių biudžetų lėšų, tvarkos aprašu, atsižvelgdama į Lietuvos Respublikos Vyriausybės atstovo Šiaulių apskrityje tarnybos 2016-05-06 reikalavimą Nr. 4-21 „Dėl mokymosi pagal neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi programas finansavimo metodikos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2016-01-14 nutarimu Nr. 22 „Dėl mokymosi pagal neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi programas finansavimo metodikos patvirtinimo“, 4 punkto įgyvendinimo“, Radviliškio rajono savivaldybės taryba nusprendžia tvirtinti Radviliškio rajono savivaldybės neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi programų, finansuojamų savivaldybės biudžeto lėšomis, finansavimo ir atrankos tvarkos aprašą (pridedama).
PATVIRTINTA
Radviliškio rajono savivaldybės tarybos
2016 m. birželio 23 d.
sprendimu Nr. T-311
RADVILIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS NEFORMALIOJO SUAUGUSIŲJŲ ŠVIETIMO PROGRAMŲ FINANSAVIMO IR ATRANKOS TVARKOS APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Radviliškio rajono savivaldybės neformaliojo suaugusiųjų švietimo programų finansavimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) parengtas vadovaujantis Lietuvos Respublikos švietimo įstatymu, Neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi įstatymu, Mokymosi pagal neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi programas finansavimo metodika.
2. Nustato neformaliojo suaugusiųjų švietimo programų (toliau – Programos) atrankos tvarką, reikalavimus Programoms, Programų vykdytojui, Programų finansavimo tvarką.
3. Konkursas skirtas plėtoti neformaliojo suaugusiųjų švietimo paslaugas, pritaikant jas prie visuomenės ir darbo rinkos poreikių.
4. Konkursui paraiškas gali teikti neformaliojo suaugusiųjų švietimo teikėjai (toliau – Pareiškėjas).
II. REIKALAVIMAI PROGRAMOMS IR PROGRAMŲ VYKDYTOJAMS
6. Programos turinys ir siekiami rezultatai turi atitikti vieną iš šių sąlygų:
8. Programos atrenkamos pagal šiuos programos vertinimo kriterijus:
8.2. Programos rezultatyvumas, tikslų ir uždavinių formuluočių aiškumas, konkretumas, dermė su programos turiniu;
8.3. Programos efektyvumas, turinio išsamumas, temų pateikimo nuoseklumas, mokymo(-si) metodų, būdų ir laiko tinkamumas ir dermė su kitomis programos sudedamosiomis dalimis;
8.4. Programos poveikio tikimybė ir planuojamų įgyti ar patobulinti kompetencijų loginis ryšys su programos tikslu, uždaviniais ir turiniu;
9. Programos apimtis turi būti ne mažiau kaip 8 kontaktinio darbo valandos (kontaktinio darbo valanda – 60 min.). Minimalus besimokančiųjų skaičius grupėje – 16 asmenų.
10. Programos vykdytojas turi atitikti šiuos reikalavimus:
III. KONKURSO ORGANIZAVIMAS
11. Informacija apie konkursą skelbiama Radviliškio rajono savivaldybės interneto svetainėje www.radviliskis.lt. Konkursą skelbia Savivaldybės administracijos Švietimo, kultūros ir sporto skyrius. Skelbime nurodoma Aprašo paskelbimo vieta, paraiškų Programoms finansuoti priėmimo laikas ir vieta, telefonas ir kontaktinis asmuo pasiteirauti.
12. Vienas Pareiškėjas konkursui gali teikti vieną paraišką ir negali būti partneriu kitų Pareiškėjų paraiškose. Nustačius, kad vienas ir tas pats Pareiškėjas dalyvauja daugiau nei vienoje paraiškoje, visos su juo susijusios paraiškos laikomos netinkamomis ir nenagrinėjamos.
13. Pareiškėjas teikia paraiškas Savivaldybės administracijos Švietimo, kultūros ir sporto skyriui adresu: Aušros a. 10-107, 82196 Radviliškis, Lietuva, nurodęs „Paraiška Neformaliojo suaugusiųjų švietimo programų finansavimo konkursui“, naudodamasis registruoto pašto, kurjerių teikiamomis paslaugomis arba asmeniškai iki termino, kuris nurodytas konkurso paskelbimo metu. Vėliau pateiktos paraiškos bus priimamos ir užregistruojamos, tačiau nevertinamos. Šios paraiškos paliekamos neatplėštame voke. Darbuotojas per 5 darbo dienas nuo paraiškos gavimo ir užregistravimo dienos raštu informuoja Pareiškėją (jei ant voko yra nurodytas pareiškėjo pavadinimas ir adresas) apie priežastį, dėl kurios paraiška nebus vertinama.
14. Konkursui pateikiami dokumentai:
14.1. užpildyta ir Pareiškėjo vadovo arba jo įgalioto asmens pasirašyta paraiška gauti lėšų Programai (Aprašo 1 priedas) (originalą ir elektroninę laikmeną, kurioje įrašyta Pareiškėjo vadovo arba jo įgalioto asmens pasirašyta skenuota paraiška pdf. formatu);
14.3. jeigu Programos įgyvendinime dalyvauja partneris, teikiama partnerio įstatų (nuostatų) kopija ir bendradarbiavimo arba jungtinės veiklos (partnerystės) sutarties dėl Konkursui teikiamos Programos vykdymo kopija.
16. Pasibaigus paraiškų priėmimo terminui, per tris savaites atliekamas Programų paraiškų ir jos priedų tinkamumo vertinimas. Pateiktas paraiškas vertina Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu paskirti ekspertai. Esant paraiškos neatitikčiai su Aprašu ir Aprašo 2 priede įvardytais kriterijais, paraiška netikslinama. Tokia paraiška pripažįstama netinkama.
17. Tinkamai parengtos paraiškos teikiamos ekspertiniam vertinimui. Ekspertinį paraiškų ir jos priedų vertinimą atlieka ekspertai pagal Aprašo 3 priede nurodytus vertinimo kriterijus. Ekspertinio vertinimo išvados yra rekomendacinio pobūdžio.
18. Paraiškos ir ekspertinio vertinimo rezultatai perduodami Administracijos direktoriaus sudarytai komisijai (toliau – Komisija).
19. Komisija analizuoja gautą informaciją ir teikia siūlymus Administracijos direktoriui (toliau – Direktorius). Direktorius priima sprendimą dėl finansuojamų Programų ir tvirtina finansuojamų Programų sąrašą.
IV. KOMISIJOS DARBO ORGANIZAVIMAS
22. Apie rengiamą posėdį ir numatomą posėdžio darbotvarkę visi nariai informuojami elektroniniu paštu ar telefonu ne vėliau kaip likus penkioms darbo dienoms iki jo (esant reikalui posėdžio darbotvarkę galima patikslinti ir apie tai pranešti iki posėdžio pradžios). Su posėdyje numatomų svarstyti klausimų dokumentais nariai gali susipažinti iš anksto Savivaldybės administracijos Švietimo, kultūros ir sporto skyriuje.
24. Posėdžio protokolą pasirašo komisijos pirmininkas ir sekretorius. Posėdžių protokolai saugomi Lietuvos Respublikos archyvų įstatymo nustatyta tvarka.
26. Komisija savo veikloje turi vadovautis skaidrumo, nešališkumo, objektyvumo, teisėtumo principais.
V. PROGRAMŲ FINANSAVIMO, LĖŠŲ SKYRIMO IR ATSISKAITYMO UŽ PANAUDOTAS LĖŠAS TVARKA
28.Formuojant atitinkamų metų Radviliškio rajono savivaldybės biudžetą, Radviliškio rajono savivaldybės administracija, atsižvelgdama į Savivaldybės finansines galimybes, siūlo Radviliškio rajono savivaldybės tarybai numatyti lėšas programų finansavimui.
29. Lėšos Pareiškėjams skiriamos Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu, atsižvelgiant į Komisijos siūlymus. Maksimali metinė lėšų suma vienos programos įgyvendinimui yra 800 eurų. Informacija apie lėšų skyrimą Pareiškėjams skelbiama Savivaldybės interneto svetainėje. Lėšų skyrimas įforminamas sutartimi, kurią pasirašo Pareiškėjas (Lėšų gavėjas) ir Savivaldybės administracijos direktorius. Prie sutarties pridedama detali Programai skirtų lėšų išlaidų sąmata, kuri yra neatskiriama sutarties dalis. Sutarties formą įsakymu tvirtina Savivaldybės administracijos direktorius.
30. Lėšų gavėjas gautas Savivaldybės biudžeto lėšas privalo panaudoti tik sutartyje nurodytai Programai įgyvendinti.
31. Savivaldybės biudžeto lėšų panaudojimas pripažįstamas tinkamu, jeigu išlaidos yra tiesiogiai susijusios ir būtinos Programai įgyvendinti, pagrįstos įrodančiais dokumentais ir numatytos sutarties sąmatoje.
32. Įstaigai ar organizacijai nepasirašius sutarties ar Programų vykdytojams panaudojus ne visas skirtas lėšas, Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu šie asignavimai gali būti perskirstyti kitoms Programoms.
33. Tinkamomis pripažįstamos programų įgyvendinimo išlaidos:
33.1. Programą administruojančio ir vykdančio personalo darbo užmokestis ir su darbo santykiais susiję darbdavio įsipareigojimai, apskaičiuoti Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, taip pat administruojančio ir (ar) vykdančio personalo paslaugų įsigijimas (užsiimantys individualia veikla pagal pažymą ir kt.);
34. Lėšos negali būti numatytos ir naudojamos:
34.1. baldams, transporto priemonėms, kompiuterinei, medicininei įrangai ir kitam inventoriui įsigyti;
34.3. ilgalaikei patalpų nuomai ar išperkamajai nuomai, remontui, rekonstrukcijai ir statybai, patalpų eksploatacijai, darbo užmokesčiui, nesusijusiam su Programos vykdymu;
35. Iš Savivaldybės biudžeto finansuotos Programos atskaitomybė vykdoma vadovaujantis Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu patvirtintomis Programos finansavimo atsiskaitymo už panaudotas lėšas bei veiklos ataskaitos formomis.
36. Už Programos įgyvendinimą, Programos lėšų tikslingą panaudojimą atsako įstaigos, pasirašiusios sutartį su Savivaldybės administracijos direktoriumi, vadovas (Lėšų gavėjas).
37. Savivaldybės administracijos Buhalterinės apskaitos skyrius kontroliuoja, ar lėšos naudojamos pagal Programos sąmatą, o kaip įgyvendinama Programa – Savivaldybės administracijos Švietimo, kultūros ir sporto skyrius.
VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
39. Programos įgyvendinimo veiklos dokumentai tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka. Už informacijos, lėšų panaudojimo teisėtumą, pateiktų dokumentų tikslumą, gautų lėšų apskaitos tvarkymą atsako Lėšų gavėjas Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
Radviliškio rajono savivaldybės neformaliojo suaugusiųjų švietimo programų finansavimo tvarkos aprašo
1 priedas
(paraiškos gauti lėšų neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi programai formos pavyzdys)
Paraiška gauti lėšų neformaliojo suaugusiųjų švietimo MOKYMOSI programAI
20__ m. ________________ _____ d.
(mėnuo)
I. INFORMACIJA APIE PROGRAMOS PAREIŠKĖJĄ
Juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas ir pavardė |
|
Juridinio asmens kodas arba fizinio asmens gimimo data |
|
Juridinio asmens teisinė forma |
|
Juridinio asmens buveinės arba fizinio asmens gyvenamosios vietos adresas: gatvė, namo numeris, pašto indeksas, vietovė |
|
tel. |
|
el. p. adresas |
|
Kontaktinio asmens vardas, pavardė, pareigos, tel., el. p. adresas |
|
Programos rengėjas (vardas, pavardė, kvalifikacija) |
|
II. INFORMACIJA APIE PARTNERĮ (jeigu taikoma)
Eil. Nr. |
Juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas ir pavardė |
Juridinio asmens kodas arba fizinio asmens gimimo data |
Juridinio asmens teisinė forma |
Juridinio asmens buveinės arba fizinio asmens gyvenamosios vietos adresas: gatvė, namo numeris, pašto indeksas, vietovė |
Kontaktinio asmens vardas, pavardė, pareigos, tel., el. p. adresas |
Partnerio reikalingumo pagrindimas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. PROGRAMOS APRAŠAS
1. Bendrosios nuostatos |
|||||
1.1. Programos pavadinimas |
(Nurodomas programos pavadinimas)
|
||||
1.2. Programos trukmė ir apimtis |
(Nurodoma planuojama programos trukmė (dienomis) ir apimtis (kontaktinėmis valandomis) |
||||
1.3. Programos tikslinė (-ės) dalyvių grupė (grupės) |
(Apibūdinama tikslinė dalyvių grupė (-ės) |
||||
1.4. Programos dalyvių skaičius |
(Nurodomas planuojamas programos dalyvių skaičius)
|
||||
1.5. Programos anotacija |
(Trumpai nurodomi projekto tikslai, numatomi rezultatai)
|
||||
2. Tikslas ir uždaviniai
|
|||||
2.1. Programos aktualumas |
(Pagrindžiamas programos aktualumas, reikalingumas ir jos poveikis programos dalyviams) |
||||
2.2. Tikslas ir uždaviniai |
(Nurodomas programos tikslas ir jį detalizuojantys uždaviniai)
|
||||
3. Programos turinys ir metodai |
|||||
Tema |
Trumpas dėstomos temos aprašymas |
Mokymo (mokymosi) metodai |
Planuojamos įgyti / patobulinti kompetencijos |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
4. Mokymosi pasiekimų vertinimas ir įteisinimas |
|||||
4.1. Programos dalyvių pasiekimų vertinimas |
(Aprašoma, kokiais vertinimo būdais ir kaip dažnai bus vertinami programos dalyviai) |
||||
4.2. Dalyvių įgytų kompetencijų patvirtinimas |
(Nurodoma, ar bus išduotas mokymosi pasiekimus patvirtinantis dokumentas ir koks tai dokumentas) |
||||
5. Laukiami rezultatai ir galimas programos tęstinumas |
(Apibūdinama projektu siekiama nauda ir jo tęstinumo galimybės) |
||||
IV. PROGRAMOS FINANSAVIMAS
|
Suma (Eur) |
1. Prašomų skirti lėšų suma: |
|
Lėšų paskirtis: |
Suma (Eur) |
Programą administruojančio personalo darbo užmokestis ir su darbo santykiais susiję darbdavio įsipareigojimai, apskaičiuoti Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, taip pat administruojančio personalo paslaugų įsigijimas (užsiimantys individualia veikla pagal pažymą ir kt.) |
|
Programą vykdančio personalo darbo užmokestis ir su darbo santykiais susiję darbdavio įsipareigojimai, apskaičiuoti Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, taip pat vykdančio personalo paslaugų įsigijimas (užsiimantys individualia veikla pagal pažymą ir kt.) |
|
Programai vykdyti būtinų kanceliarinių prekių įsigijimas
|
|
Kitos programos vykdymo ir organizavimo išlaidos, kurios atitinka Lietuvos Respublikos švietimo įstatyme nustatytas mokymo lėšas – tiesiogiai švietimo procesui organizuoti būtinas lėšas |
|
|
Suma (Eur) |
2. Kitų finansavimo šaltinių lėšos: |
|
Lėšų paskirtis: |
Suma (Eur) |
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________
(pareiškėjo vadovo ar jo įgalioto asmens
vardas, pavardė, parašas)
Radviliškio rajono savivaldybės neformaliojo suaugusiųjų švietimo programų finansavimo tvarkos aprašo
2 priedas
(paraiškos tinkamumo vertinimo formos pavyzdys)
PARAIŠKOS TINKAMUMO VERTINIMAS
Pareiškėjas |
|
|||
Programos pavadinimas |
|
|||
Vertinimo kriterijai |
Taip |
Ne |
Pastabos |
|
1. Pareiškėjas konkursui pateikė vieną paraišką ir nėra partneris kitose paraiškose |
|
|
|
|
2. Paraiška yra pateikta laiku nepažeistame voke, iki galo užpildyta, susegta (surišta), sunumeruoti lapai, atitinka nustatytą paraiškos formą, pasirašyta pareiškėjo vadovo arba įgalioto asmens (jei įgaliotas asmuo – ar yra įgaliojimas) |
|
|
|
|
3. Pateikta elektroninė laikmena, kurioje įrašyta pareiškėjo vadovo arba jo įgalioto asmens pasirašyta skenuota paraiška pdf formatu |
|
|
|
|
4. Pateiktos pareiškėjo ir partnerio (jeigu taikoma) įstatų (nuostatų) kopijos |
|
|
|
|
5. Pateikta bendradarbiavimo arba jungtinės veiklos (partnerystės) sutarties dėl konkursui teikiamos programos vykdymo patvirtinta kopija (jeigu taikoma) |
|
|
|
|
6. Programa yra skirta neformaliojo suaugusiųjų švietimo dalyvių kvalifikacijai tobulinti ir (arba) papildomoms kompetencijoms įgyti |
|
|
|
|
7. Programos vykdymo apimtis ne mažiau kaip 8 kontaktinio darbo valandos (kontaktinio darbo valanda – 60 min.) |
|
|
|
|
8. Minimalus besimokančiųjų skaičius grupėje – 16 asmenų |
|
|
|
|
9. Programos turinys ir siekiami rezultatai atitinka vieną iš šių sąlygų: |
|
|
|
|
9.1. mokymosi visą gyvenimą paslaugų savivaldybėje plėtra; |
|
|
|
|
9.2. darbo rinkai aktualių suaugusiųjų bendrųjų kompetencijų ugdymas; |
|
|
|
|
9.3. asmenų mokymasis trečiojo amžiaus universitete; |
|
|
|
|
9.4. andragogų kompetencijų tobulinimas; |
|
|
|
|
9.5. profesinei veiklai reikalingų žinių ir gebėjimų įgijimas ar tobulinimas; |
|
|
|
|
9.6. asmens bendrosios kultūros ugdymas. |
|
|
|
|
10. Programos vykdytojai turi atitikti šiuos reikalavimus: |
|
|
|
|
10.1. turi teisę vykdyti švietimo veiklą ir būti registruotas Švietimo ir mokslo institucijų registre; |
|
|
|
|
10.2. atitinka Lietuvos Respublikos neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi įstatymo 2 straipsnio 4 dalyje apibrėžtą neformaliojo suaugusiųjų švietimo ir tęstinio mokymosi teikėjo sąvoką; |
|
|
|
|
10.3. turi žmogiškųjų išteklių personalą, įgijusį ne mažesnę nei vienerių metų neformaliojo švietimo ir tęstinio mokymosi veiklos patirtį. |
|
|
|
|
11. Ar paraiškoje numatytos programos vykdymo išlaidų kategorijos yra tinkamos: |
|
|
|
|
11.1. programą administruojančio ir vykdančio personalo darbo užmokestis ir su darbo santykiais susiję darbdavio įsipareigojimai, apskaičiuoti Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka, taip pat administruojančio ir (ar) vykdančio personalo paslaugų įsigijimas (užsiimantys individualia veikla pagal pažymą ir kt.); |
|
|
|
|
11.2. programai vykdyti būtinų kanceliarinių prekių įsigijimas; |
|
|
|
|
11.3. kitos programos vykdymo ir organizavimo išlaidos, kurios atitinka Lietuvos Respublikos švietimo įstatyme nustatytas mokymo lėšas – tiesiogiai švietimo procesui organizuoti būtinas lėšas. |
|
|
|
|
TINKAMUMO VERTINIMO IŠVADA (pabraukti):
Paraiška tinkama perduoti ekspertiniam vertinimui
Paraiška netinkama perduoti ekspertiniam vertinimui |
||||
Vertintojas (vardas, pavardė, parašas)
20 ___ m. ___________________ d. (data) |
||||
Radviliškio rajono savivaldybės neformaliojo
suaugusiųjų švietimo programų finansavimo tvarkos
aprašo
3 priedas
(paraiškos ekspertinio vertinimo formos pavyzdys)
PARAIŠKOS EKSPERTINIS VERTINIMAS
Paraiškos registracijos numeris |
|
Pareiškėjas |
|
Programos pavadinimas |
|
Aš, žemiau pasirašęs ekspertas, patvirtinu, kad:
¨ šios programos finansavimo ar nefinansavimo atveju neturėsiu tiesioginės ar netiesioginės, materialios ar asmeninės naudos
¨ šios programos finansavimo negaliu vertinti dėl tiesioginio ar netiesioginio interesų konflikto
I. Vertinimas pagal kriterijus:
Vertinimo kriterijai |
Galimas įvertis (balais)1 |
Įvertis (balais) |
1. Programos tinkamumas ir aktualumas programos tikslams pasiekti |
(1–20) |
|
2. Programos rezultatyvumas, tikslų ir uždavinių formuluočių aiškumas, konkretumas ir dermė su programos turiniu |
(1–15) |
|
3. Programos efektyvumas, turinio išsamumas, temų pateikimo nuoseklumas, mokymo (mokymosi) metodų, būdų ir laiko tinkamumas ir dermė su kitomis programos sudedamosiomis dalimis |
(1–30) |
|
4. Programos poveikio tikimybė ir planuojamų įgyti ar patobulinti kompetencijų loginis ryšys su programos tikslu, uždaviniais ir turiniu |
(1–10) |
|
5. Programos naudingumas ir tęstinumo užtikrinimas |
(1–15) |
|
6. Kiti programos finansavimo šaltiniai |
(1–10) |
|
Įverčių suma pagal kriterijus: |
(6–100) |
|
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1Skliaustuose nurodyti galimi įverčiai. Įverčių paaiškinimas: skliaustų kairėje pusėje – galimas minimalus balas, dešinėje – galimas maksimalus balas.
II. Kitos pastabos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . .
Ekspertas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(parašas) (vardas ir pavardė)