Prienų rajono savivaldybės turto valdymo,

naudojimo ir disponavimo juo tvarkos aprašo

19 priedas

(Nekilnojamojo turto objekto faktinio naudojimo nustatymo akto forma)

___________________________________________________

(Turto valdytojo pavadinimas)

NEKILNOJAMOJO TURTO OBJEKTO FAKTINIO NAUDOJIMO NUSTATYMO AKTAS

__________________

(data)

Nekilnojamojo turto objekto apžiūros/patikrinimo metu nustatyta, kad nekilnojamojo turto objektas, esantis _________________________________ , yra faktiškai naudojamas.

(nekilnojamojo turto objekto adresas)

Duomenys apie naudotoją, kuris faktiškai naudojasi nekilnojamojo turto objektu.

Pavadinimas/vardas pavardė
Adresas/gyvenamoji vieta
Juridinio asmens kodas/fizinio asmens kodas (gimimo data)
Telefono numeris
El. pašto adresas

Duomenys apie faktiškai naudojamą nekilnojamojo turto objektą

Nekilnojamojo turto objekto pavadinimas	Unikalus numeris	Patalpų indeksai (kai faktiškai naudojamas nekilnojamojo turto objektas yra patalpos)	Plotas kv. m

Nekilnojamojo turto objekte esančių skaitiklių rodmenys nekilnojamojo turto objekto faktinio naudojimo nustatymo metu

(pildoma tuo atveju, kai skaitikliai yra)

Skaitiklis	Skaitiklio numeris	Rodmuo
Elektros energijos
Šalto vandens
Karšto vandens

Kita informacija: ____________________________________________________________

(nurodoma data, nuo kurios naudojamasi nekilnojamojo turto objektu)

Nekilnojamojo turto naudotojas _______________________________________

(vardas, pavardė/juridinio asmens atstovo vardas, pavardė, parašas)

Prienų rajono savivaldybės atstovas ______________________________________

(pareigų pavadinimas, vardas, pavardė, parašas)