Vienkartinių, tikslinių, sąlyginių ir periodinių pašalpų
iš Pasvalio savivaldybės biudžeto skyrimo ir mokėjimo
tvarkos aprašo
1 priedas
(Prašymo dėl vienkartinės, tikslinės, periodinės, sąlyginės pašalpos skyrimo forma)
| ASMENS, KURIS KREIPIASI DĖL VIENKARTINĖS, tikslinės, periodinės, sąlyginės PAŠALPOS SKYRIMO |
| Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas: |
| Faktinės gyvenamosios vietos adresas: |
Pasvalio rajono savivaldybės administracijos
Socialinės paramos ir sveikatos skyriui
PRAŠYMAS
DĖL VIENKARTINĖS, tikslinės, periodinės, sąlyginės PAŠALPOS SKYRIMO
20____ m. _____________________ d.
1. PRAŠAU SKIRTI (pažymėti pasirinktą būdą 
):
□ Vienkartinę pašalpą
□Tikslinę pašalpą
□ Periodinę pašalpą
□ Sąlyginę pašalpą
2. PAPILDOMA INFORMACIJA: (įrašyti kodėl reikalinga pašalpa, motyvus, aplinkybes, patvirtinančias sunkią materialinę padėtį)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. DUOMENYS APIE BENDRAI GYVENANČIUS ASMENIS
| Eilės Nr. |
Vardas, pavardė |
Asmens kodas |
Šeimos nario statusas |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
4. SUTINKU,
□ kad dėl vienkartinės, tikslinės, periodinės, sąlyginės pašalpos teikimo informacija apie mane ir bendrai gyvenančius asmenis bus renkama iš kitų institucijų.
5. VIENKARTINĘ, TIKSLINĘ, PERIODINĘ, SĄLYGINĘ PAŠALPĄ mokėti (pažymėti pasirinktą būdą ):
□ Lietuvos Respublikoje esančioje mokėjimo ar kredito įstaigoje į __________________________------------------------------------sąskaitą
(Mokėjimo ar kredito įstaigos (banko ar kt.) pavadinimas)
Nr. LT __________________________________________;
□ KITOJE MOKĖJIMO AR KREDITO ĮSTAIGOJE (bet kuriame AB „Lietuvos paštas“ skyriuje ar kt.)______________________________________________________________
(mokėjimo ar kredito įstaigos pavadinimas)
□ kita________________________________________(pavadinimas)
6. INFORMACIJĄ APIE PRIIMTUS SPRENDIMUS DĖL VIENKARTINĖS, TIKSLINĖS, PERIODINĖS, SĄLYGINĖS PAŠALPOS SKYRIMO IR MOKĖJIMO PRAŠAU TEIKTI (nurodyti vieną iš būdų):
□ paštu, adresas _________________________________________________________________;
□ elektroniniu paštu, el. p. adresas___________________________________________________
□ telefonu, telefono numeris_______________________________________________________;
7. INFORMACINĮ LAPELĮ GAVAU: Taip □ Ne □
8. PRIDEDAMA*(pažymėti pridedamus dokumentus):
□ 8.1. Medicininės pažymos, ____ lapų.
□ 8.2. Pasvalio rajono savivaldybės priešgaisrinė tarnybos pažyma, ____ lapų.
□ 8.3. Sąskaitos faktūros, čekiai, ____ lapų.
□ 8.4. Kiti (įrašykite)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Pareiškėjui nereikia pateikti dokumentų, jei informacija gaunama iš valstybės ir žinybinių registrų bei valstybės informacinių sistemų
Pareiškėjas (įgaliotas asmuo) (pabraukti)_________________ ___________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Prašymas vienkartinei, tikslinei, periodinei, sąlyginei pašalpai gauti pateiktas: ______________________ Nr. ____________
(gavimo data)
□ Pateikti visi reikalingi dokumentai
□ Nepateikti vienkartinei, tikslinei, periodinei, sąlyginei pašalpai skirti reikalingi dokumentai
| Eil. Nr. |
Nepateikti dokumentai |
Dokumento pateikimo terminas |
Pateikimo data |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
Prašymą ir dokumentus priėmė
| ______________________ (pareigų pavadinimas) |
__________ ___________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė) |
part_ac798416e3c7477fb4aef212e1281bfd_end
Vienkartinių, tikslinių, sąlyginių ir
periodinių, pašalpų iš Pasvalio rajono
savivaldybės biudžeto skyrimo ir mokėjimo
tvarkos aprašo
2 priedas
(Informacinio lapelio forma)
INFORMACINIS LAPELIS
_________________________________________________________________________
(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas, pavardė)
Prašymas skirti vienkartinę, tikslinę, periodinę, sąlyginę pašalpą gautas: ______________
(gavimo data)
Nr. ______;
□ pateikti visi reikalingi dokumentai vienkartinei, tikslinei, periodinei, sąlyginei pašalpai gauti;
□ nepateikti reikalingi dokumentai vienkartinei tikslinei, periodinei, sąlyginei pašalpai gauti:
| Eil. Nr. |
Nepateikti dokumentai |
Pateikti iki |
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
Prašymą ir dokumentus priėmė
| ________________________ (pareigų pavadinimas) |
__________ __________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė) |
BŪTINA ŽINOTI
1. Vienkartinė, tikslinė, periodinė, sąlyginė pašalpa skiriama ir mokama, vadovaujantis Pasvalio rajono savivaldybės tarybos patvirtintu Vienkartinių, tikslinių, periodinių, sąlyginių pašalpų iš Pasvalio rajono savivaldybės biudžeto skyrimo ir mokėjimo tvarkos aprašu (toliau – Aprašas).
2. Asmuo, pateikęs prašymą vienkartinei, tikslinei, periodinei, sąlyginei pašalpai gauti, trūkstamus dokumentus privalo pateikti ne vėliau kaip per mėnesį nuo prašymo pateikimo dienos.
3. Asmuo, pateikęs prašymą vienkartinei, tikslinei, periodinei, sąlyginei pašalpai gauti, privalo sudaryti galimybes patikrinti buities ir gyvenimo sąlygas.
4. Vienkartinė, tikslinė, periodinė, sąlyginė pašalpa gali būti neskiriama: kai asmuo per nurodytą terminą nepateikė trūkstamų dokumentų; nustačius, kad asmuo pateikė neteisingus duomenis apie gaunamas pajamas, šeimos narius ir pan.; kai asmuo nesudaro galimybių patikrinti jo gyvenimo sąlygas.
5. Asmenims, patiriantiems socialinę riziką, vienkartinė, tikslinė, periodinė, sąlyginė pašalpa, gali būti teikiama pasirenkant ir derinant teikimo formą (formas) (pinigais ir (ar) nepinigine forma).
part_1cae98bcd95d4a1196f02748f7f4940a_end
Vienkartinių, tikslinių, sąlyginių ir
periodinių, pašalpų iš Pasvalio rajono
savivaldybės biudžeto skyrimo ir mokėjimo
tvarkos aprašo
3 priedas
BUITIES IR GYVENIMO SĄLYGŲ PATIKRINIMO AKTAS Nr.
(data)
1. Duomenys apie pareiškėją:
Vardas, pavardė
Gyvenamoji vieta:
Deklaruota
Faktinė
Tel. Nr.
Asmens kodas Gimimo data
Viename bute gyvenančių šeimų skaičius Vaikų skaičius šeimoje
2. Gyventojų grupė:
□ Pensininkas □ Vienišas asmuo □ Našlaitis
Neįgalus: □ Daugiavaikė šeima □ Neįgalus vaikas
□ didelių spec. poreikių lygis □ Nepilna šeima □ Grįžęs iš įkalinimo vietos
□ vidutinių spec. poreikių lygis □ Bedarbis
□ nedidelių spec. poreikių lygis □Asmuo, patiriantis socialinę riziką
□ 0–25 proc. darbingumo lygis □Asmuo, kuriam steigiama globa (rūpyba)
□ 30–40 proc. darbingumo lygis
□ 45–55 proc. darbingumo lygis
□ Kita
3. Pajamos (įrašyti šeimos arba vieno gyvenančio asmens 3 mėnesių praėjusių iki kreipimosi mėnesio pajamas):
Darbo pajamos , Netekto darbingumo pensijos ,
Senatvės pensijos , Šalpos išmokos ,
Piniginė socialinė parama , Kita .
Viso pajamų (per 3 mėnesius praėjusius iki kreipimosi mėnesio): .
Mėnesio pajamų vidurkis vienam asmeniui _________________
4. turtas :
Buto (namo) plotas , patogumai: □ yra □ nėra □ daliniai
Buto (namo) būklė
5. duomenys apie šeimos narius:
| Eil. Nr. |
Kartu gyvenančio šeimos nario vardas, pavardė |
Gimimo data |
Giminystės ryšys |
Gyventojų grupė |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
7. tikrintojo pastabos ir rekomendacijos
Buities ir gyvenimo sąlygas tikrino:
(vardas, pavardė, pareigos, parašas)
(vardas, pavardė, pareigos, parašas)
(vardas, pavardė, pareigos, parašas)
Data
Pakeitimai:
1.
Pasvalio rajono savivaldybės taryba, Sprendimas
Nr. T1-15, 2021-02-24, paskelbta TAR 2021-02-24, i. k. 2021-03500
Dėl Pasvalio rajono savivaldybės tarybos 2020 m. lapkričio 25 d. sprendimo Nr. T1-231 „Dėl Vienkartinių, tikslinių, sąlyginių ir periodinių pašalpų iš Pasvalio rajono savivaldybės biudžeto skyrimo ir mokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo
2.
Pasvalio rajono savivaldybės taryba, Sprendimas
Nr. T1-210, 2023-08-23, paskelbta TAR 2023-08-24, i. k. 2023-16634
Dėl Pasvalio rajono savivaldybės tarybos 2020 m. lapkričio 25 d. sprendimo Nr. T1-231 „Dėl Vienkartinių, tikslinių, sąlyginių ir periodinių pašalpų iš Pasvalio rajono savivaldybės biudžeto skyrimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo
part_59fe4a985371430a86ec1decb7a556d7_end
