Suvestinė redakcija nuo 2020-10-16 iki 2020-11-06

Įsakymas paskelbtas: TAR 2020-03-17, i. k. 2020-05569

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL VAIKŲ IR SUAUGUSIŲJŲ COVID-19 LIGOS (KORONAVIRUSO INFEKCIJOS) DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2020 m. kovo 16 d. Nr. V-383

Vilnius

Pakeistas teisės akto pavadinimas:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 9 straipsnio 1 dalies 3 punktu ir 10 straipsnio 6 punktu:

1. T v i r t i n u Vaikų ir suaugusiųjų COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašą (pridedama)

Punkto pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

2. P a v e d u įsakymo vykdymą kontroliuoti viceministrui pagal veiklos sritį.

Sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2020 m. kovo 16 d.

įsakymu Nr. V-383

VAIKŲ IR SUAUGUSIŲJŲ COVID-19 LIGOS (KORONAVIRUSO INFEKCIJOS) DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRAŠAS

Pakeistas priedo pavadinimas:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

I SKYRIUS

BENDROJI DALIS

1. Vaikų ir suaugusiųjų COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato reikalavimus sveikatos priežiūros įstaigoms (toliau – SPĮ), sveikatos priežiūros specialistams, kurie įtaria, diagnozuoja ir gydo COVID-19 ligą (koronaviruso infekciją) (toliau – COVID-19 liga), COVID-19 ligos diagnostikos ir gydymo reikalavimus ir kriterijus, kada pacientas laikomas pasveikusiu.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

2. Aprašas taikomas:

2.1. įtariant COVID-19 ligą, koduojamą kodu Z03.8 Stebėjimas dėl kitų įtariamų ligų ir būklių (nepatvirtintas ligos atvejis);

2.2. diagnozuojant ir gydant COVID-19 ligą, koduojamą specialiosios paskirties kodu U07.1 Koronaviruso COVID-19 sukelta ūmi kvėpavimo takų (respiracinė) liga (patvirtintas ligos atvejis) (jei reikia, papildomai gali būti nurodomi ir kiti ligų ar sveikatos sutrikimų kodai);

2.3. tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su tikėtinu ar patvirtintu COVID-19 ligos atveju, koduojant kodu Z20.8 Kontaktas su sergančiaisiais kitomis užkrečiamosiomis ligomis ir jų poveikis.

3. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 2019 m. gruodžio mėn. išaiškėjo sunkios ūminės pneumonijos Uhano provincijoje (Kinija) atvejai, kurių priežastys buvo susietos su Uhano jūros gėrybių turgumi, kuriame parduodamos žuvys ir kiti gyvūnai. Paaiškėjo, kad minėtą ligą sukėlė iki tol nežinomas koronavirusas, priklausantis koronavirusų šeimai. Viruso genomo sekos analizė parodė, kad identifikuotas virusas yra susijęs su sunkią ūmią kvėpavimo sistemos ligą sukeliančių koronavirusų (CoV) grupe. Yra žinomi septyni CoV, galintys sukelti ligą žmonėms. Keturi (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43, HCoV-HKU1) sukelia lengvos eigos ligą, žmogui pavojingiausi yra trys - SARS-CoV, MERS-CoV ir SARS-CoV-2 - koronavirusai, kurie gali sukelti sunkią ligos formą.

4. SARS-CoV-2 pirminis šaltinis – laukiniai gyvūnai (šikšnosparniai, kupranugariai, civetai ir kt.) (4). Nuo gyvūnų virusu gali užsikrėsti žmogus, žmogus gali perduoti virusą kitam žmogui. Pagrindinis SARS-CoV-2 plitimo kelias tarp žmonių – per oro lašelius (kosint, čiaudint arba netiesiogiai, liečiant užterštus daiktus ar paviršius). Taip pat virusas plinta per aerozolius, artimą kontaktą ir fekaliniu-oraliniu keliu. Infekuotas žmogus kitą žmogų užkrėsti gali sirgdamas arba dar neturėdamas klinikinių ligos simptomų. Manoma, kad vienas infekuotas asmuo gali užkrėsti daugiau nei 2 sveikus asmenis.

5. Inkubacinis ligos periodas nuo užsikrėtimo iki ligos simptomų pasireiškimo paprastai trunka nuo 2 iki 14 dienų.

6. Apraše vartojamos sąvokos ir jų apibrėžtys:

6.1. AAP – asmeninės apsaugos priemonės;

6.2. AST – asparagininė transaminazė;

6.3. ALT – alanininė transaminazė;

6.4. BAL – brochoalveolinis lavažas;

6.5. BKT – bendras kraujo tyrimas;

6.6. CoV – koronavirusų grupė;

6.7. COVID-19 liga – tai SARS-CoV-2 sukelta ūmi infekcija, kuriai būdingas karščiavimas, kosulys, dusulys, ūminis respiracinio distreso sindromas ir kt.;

6.8. CPAP – nuolatinis teigiamas oro slėgis;

Papunkčio pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

6.9. CRB – C reaktyvusis baltymas;

6.10. DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija;

6.11. EKG – elektrokardiograma;

6.12. KT – kompiuterinė tomografija;

6.13. MERS-CoV – Artimųjų Rytų respiracinį sindromą sukeliantis koronavirusas;

6.14. Patvirtintas COVID-19 ligos atvejis – asmeniui laboratoriniais tyrimais patvirtinta COVID-19 infekcija;

Papunkčio pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

6.15. PEEP – teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje;

6.16. PGR – Polimerazės grandininė reakcija;

6.17. SARS-CoV – sunkų ūmų respiracinį susirgimą sukeliantis koronavirusas;

6.18. SpO2 – pulsinė oksimetrija;

6.19. ŪRDS – ūminis respiracinio distreso sindromas;

6.20. NIV – neinvazinė ventiliacija;

Papildyta papunkčiu:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

6.21. Sąvokos „Įtariamas COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) atvejis“ ir „Sąlytį turėjęs asmuo“ suprantamos taip, kaip nurodyta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainėje adresu http://sam.lrv.lt/lt/news/koronavirusas/informacija-sveikatos-prieziuros-specialistams;

Papunkčio numeracijos pakeitimas:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

6.22. Kitos sąvokos suprantamos kaip kituose priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojančiuose teisės aktuose.

Papunkčio numeracijos pakeitimas:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

II SKYRIUS

PASLAUGŲ TEIKIMAS PACIENTUI, KURIAM ĮTARIAMA COVID-19 LIGA

Pakeistas skyriaus pavadinimas:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

7. Pacientui, kuriam įtariama COVID-19 liga, atliekamas molekulinis SARS-CoV-2 viruso tyrimas.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-468, 2020-03-20, paskelbta TAR 2020-03-21, i. k. 2020-05856

8. Jeigu molekulinis SARS-CoV-2 viruso tyrimas atliekamas stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje SPĮ (kai nebuvo atliktas kitur), pacientas izoliuojamas SPĮ izoliavimo palatoje, kurioje turi būti atskiras sanitarinis mazgas. Prieš palatą gali būti priešboksis. Jeigu yra galimybė, palatoje gali būti neigiamas slėgis. Pacientui uždedama medicininė kaukė. Pacientas izoliavimo palatoje turi būti vienas.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-468, 2020-03-20, paskelbta TAR 2020-03-21, i. k. 2020-05856

9. Apžiūrėdamas pacientą, sveikatos priežiūros specialistas dėvi AAP, pacientas – medicininę kaukę.

10. Minimalus sveikatos priežiūros specialisto AAP sąrašas:

10.1. FFP2 arba FFP3 respiratorius (su vožtuvais ar versija be vožtuvų);

10.2. akiniai arba veido skydelis;

10.3. vandeniui atsparus chalatas ilgomis rankovėmis;

10.4. pirštinės;

11. AAP apsirengimo ir nusirengimo rekomendacijos pateiktos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainėje adresu http://sam.lrv.lt/lt/news/koronavirusas/informacija-sveikatos-prieziuros-specialistams. SPĮ vadovas organizuoja sveikatos priežiūros specialistų apmokymą tinkamai apsirengti ir nusirengti AAP.

12. Teikiant paslaugas pacientams, kuriems įtariama ar patvirtinta COVID-19 liga, turi būti užtikrinami Lietuvos higienos normoje HN 47-1:2012 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai”, patvirtintoje Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 19 d. įsakymu Nr. V-946 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1:2012 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai“ patvirtinimo“, nustatyti infekcijų kontrolės reikalavimai ir Infekcijų kontrolės rekomendacijos, skirtos SPĮ, kurios skelbiamos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainėje adresu http://sam.lrv.lt/lt/news/koronavirusas/informacija-sveikatos-prieziuros-specialistams.

13. Jeigu, atsižvelgiant į sveikatos būklę, pacientas gali laukti molekulinio SARS-CoV-2 viruso tyrimo rezultatų namuose ar kitoje gyvenamojoje vietoje arba pacientui laboratoriniais metodais nenustatomas COVID-19 ligos ar kitos ligos sukėlėjas, pacientas gali būti išleidžiamas iš SPĮ. Tokiu atveju jis privalo izoliuotis, vadovaudamasis Asmenų, sergančių COVID-19 liga (koronaviruso infekcija), asmenų, įtariamų, kad serga COVID-19 liga (koronaviruso infekcija), ar turėjusių sąlytį su sergančiuoju COVID-19 liga (koronaviruso infekcija), izoliavimo namuose ar kitoje gyvenamojoje vietoje taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 12 d. įsakymu Nr. V-352 „Dėl Asmenų, sergančių COVID-19 liga (koronaviruso infekcija), asmenų, įtariamų, kad serga COVID-19 liga (koronaviruso infekcija), ar turėjusių sąlytį su sergančiuoju COVID-19 liga (koronaviruso infekcija), izoliavimo namuose ar kitoje gyvenamojoje vietoje taisyklių patvirtinimo“ (toliau – Izoliavimo namuose ar kitoje gyvenamojoje vietoje taisyklės). Šiam asmeniui izoliavimas taikomas 14 dienų nuo paskutinės sąlyčio su sergančiuoju COVID-19 liga dienos arba paskutinės keliavimo ar buvimo užsienio šalyje dienos. Pacientui į izoliacijos vietą vykti visuomeniniu transportu draudžiama.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-468, 2020-03-20, paskelbta TAR 2020-03-21, i. k. 2020-05856

III SKYRIUS

COVID-19 LIGOS KLINIKINIAI SINDROMAI

14. COVID-19 liga gali pasireikšti lengva, sunkia ir kritiškai sunkia ligos forma.

15. Dažniausiai pasireiškiantys COVID-19 ligos simptomai yra karščiavimas (83–98 proc. atvejų), kosulys (46–82 proc. atvejų) ir dusulys (iki 31 proc. atvejų). Kiti COVID-19 ligai būdingi simptomai / sindromai yra raumenų skausmas, bendras silpnumas, sloga, gerklės skausmas, kai kuriems pacientams pasitaiko viduriavimas, gali būti uoslės ar skonio praradimas, ligai progresuojant gali išsivystyti pneumonija, širdies ritmo sutrikimai, ūminis inkstų pažeidimas, ŪRDS, sepsis, septinis šokas.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

16. Sunkios ligos formos rizikos veiksniai – vyresnis amžius (> 60 m.), lėtinės ligos (cukrinis diabetas, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų ir kt.).

17. Pagal COVID-19 ligos simptomus ir paciento būklę skiriami klinikiniai sindromai pateikiami 1 lentelėje.

1 lentelė. COVID-19 ligos klinikiniai sindromai ir jų požymiai.

Eil. Nr.	Klinikinis sindromas	COVID-19 ligos simptomai ir klinikinių sindromų požymiai
1.	Lengva COVID-19 ligos forma	Nespecifiniai simptomai – karščiavimas, kosulys, gerklės skausmas, nosies užburkimas, silpnumas, raumenų skausmas. Retais atvejais galimas pykinimas, vėmimas, viduriavimas. Vyresniems ir imunosupresiškiems pacientams gali būti atipinių simptomų.
2.	Pneumonija	Suaugusiesiems – nėra sunkios pneumonijos požymių ir nėra poreikio gydyti deguonimi. Vaikams – yra karščiavimas, kosulys ir (ar) pasunkėjęs kvėpavimas bei tachipnėja (iki 2 mėn. amžiaus kvėpavimo dažnis ≥ 60 k./min, 2–11 mėn. – 50–59 k./min, 1–5 metų amžiaus – 40–49 k./min, vyresniems kaip 5 m. amžiaus > 30 k/min) ir nėra sunkios pneumonijos simptomų.
3.	Sunki pneumonija	Suaugusiesiems ir paaugliams (nuo 10 iki 18 metų amžiaus) – karščiavimas ir (ar) įtariama kvėpavimo takų infekcija ir yra bent vienas iš šių požymių: kvėpavimo dažnis >30 k./min, pasunkėjęs kvėpavimas arba nustatoma SpO₂<93 proc. kvėpuojant oru. Vaikams (nuo gimimo iki 10 m. amžiaus) – kosulys ar pasunkėjęs kvėpavimas ir yra bent vienas iš šių simptomų: centrinė cianozė arba SpO2<90 proc.; sunkus kvėpavimo sutrikimas (pvz., intensyvus pagalbinių kvėpavimo raumenų darbas, tachipnėja) ir bendri sunkios būklės požymiai: negalėjimas žįsti krūties ar gerti, mieguistumas ar sąmonės sutrikimas arba traukuliai. Nors diagnozė nustatoma pagal klinikinius požymius, krūtinės ląstos radiologiniai tyrimai (rentgenograma, KT tyrimo vaizdas, plaučių ultragarsinis tyrimo vaizdas) gali padėti nustatyti arba atmesti kai kurias plaučių ligų komplikacijas.
4.	ŪRDS	Nauji simptomai ar būklės blogėjimas, atsirandantys per 1 sav. nuo ligos pradžios. Krūtinės ląstos radiologiniuose tyrimuose (rentgenogramoje, KT tyrimo vaizde, plaučių ultragarsinio tyrimo vaizde) matyti abipusiai pritemimai, nepaaiškinama hipervolemija, plaučio skilčių ar viso plaučio atelektazės, židininiai infiltraciniai pokyčiai. Pakitimų plaučiuose sukeltas kvėpavimo nepakankamumas, nepaaiškinamas širdies nepakankamumu ar hipervolemija. Rekomenduojamas echokardiografijos tyrimas, siekiant paneigti hidrostatinę edemos priežastį, jeigu nėra aiškaus jos rizikos veiksnio. Suaugusiųjų ŪRDS klasifikacija pagal oksigenaciją: lengvas: 200 mmHg < PaO₂/ FiO₂≤ 300 mmHg (ventiliuojant su PEEP ar CPAP ≥ 5 mmH₂O arba netaikant ventiliacijos); vidutinis: 100 mmHg < PaO₂/ FiO₂≤ 200 mmHg (ventiliuojant su PEEP ar CPAP ≥ 5 mmH₂O arba netaikant ventiliacijos); sunkus: PaO₂/ FiO₂≤ 100 mmHg (ventiliuojant su PEEP ar CPAP ≥ 5 mmH₂O, arba netaikant ventiliacijos); kai nėra PaO₂ duomenų, SpO₂/ FiO₂≤ 315 rodo, kad gali būti ŪRDS (ir netaikant ventiliacijos). Vaikų ŪRDS klasifikacija pagal oksigenaciją: oksigenacijos indekso (OI) blogėjimas, taikant DPV: lengvas ŪRDS: 4≤OI<8 ar 5≤OSI*<7.5; vidutinio sunkumo ŪRDS: 8≤OI<16 ar 7.5≤ OSI<12.3; sunkus ŪRDS: OI ≥ 16 ar OSI ≥ 12.3. OI = MAP x FiO2 x 100/PaO2. MAP – vidutinis slėgis kvėpavimo takuose taikant DPV. ***OSI (OI naudojant SpO2) = MAP x FiO2 x 100/SpO2. (NIV/CPAP) ≥ 5cm H2O naudojant veido kaukę: PaO2/FiO2 ≤ 300 arba SpO2/FiO2 ≤ 264.
5.	Sepsis	Suaugusiesiems – gyvybei pavojinga organų disfunkcija, kurią sukelia neadekvati organizmo reakcija į infekciją. Sunki infekcijos eiga nustatoma remiantis qSOFA kriterijais (bent dviem iš trijų): arterinė hipotenzija (sistolinis kraujospūdis ≤ 100 mmHg, sąmonės sutrikimas (pagal Glazgo komos skalę < 15 balų), tachipnėja (kvėpavimo dažnis ≥ 22 k./min). Organų (kraujotakos, kvėpavimo, inkstų, kepenų, kraujodaros, centrinės nervų sistemos) disfunkcija nustatoma remiantis SOFA (nuolatinio organų nepakankamumo vertinimo) skalės kriterijais. Organų disfunkcijos požymiai: pakitusi sąmonės būklė, pasunkėjęs kvėpavimas, tachipnėja, žema deguonies saturacija, sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas, tachikardija, silpnas pulsas, šaltos galūnės ar žemas kraujospūdis, marmurinė oda ar laboratorinių rodiklių pakyčiai: koagulopatija, trombocitopenija, acidozė, hiperlaktatemija arba hiperbilirubinemija. Vaikams – įtariama arba patvirtinta infekcija ir ≥ 2 pagal amžių sisteminio uždegiminio atsako sindromo kriterijai, iš kurių vienas turi būti padidėjusi temperatūra arba leukocitų skaičius.
6.	Septinis šokas	Suaugusiesiems – išliekanti hipotenzija, nepaisant infuzoterapija koreguotos hipovolemijos, vazopresorių poreikis, siekiant išlaikyti vidutinį kraujospūdį ≥65 mmHg ir laktato koncentracija kraujyje > 2 mmol/l. Vaikams – hipotenzija (sistolinis kraujo spaudimas <5-os procentilės ar >2 SD (standartinis nuokrypis) žemiau amžiaus normos) arba 2 ar 3 iš šių simptomų: sąmonės sutrikimas, tachikardija ar bradikardija (ŠSD<90 k./min. ar >160 k./min kūdikiams; ŠSD <70 k./min ar >150 k./min vaikams); pailgėjęs kapiliarų prisipildymo laikas (>2 sek.) ar vazodiliatacijos epizodai; tachipnėja; marmurinė oda ar petechinis bėrimas; padidėjęs laktato kiekis kraujyje; oligurija; hipertermija ar hipotermija.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

IV SKYRIUS

COVID-19 ligos DIAGNOSTIKOS TVARKA

18. COVID-19 ligos diagnostiniai tyrimai pateikiami 2 lentelėje.

2 lentelė. COVID-19 ligos diagnostiniai tyrimai

Eil. Nr.	Deguonies terapija	Tyrimų atlikimo sąlygos
1.	BKT	Atliekama visiems pacientams, nepriklausomai nuo ligos formos. Vertinama leukopenija / leukocitozė, limfopenija.
2.	CRB	Atliekama visiems pacientams, nepriklausomai nuo ligos formos.
3.	Molekulinis SARS-CoV-2 viruso tyrimas	Atliekama visiems pacientams, nepriklausomai nuo ligos formos. Tiriamoji medžiaga – nosiaryklės sekretas arba skrepliai, arba trachėjos aspiratas, arba bronchoalveolinis lavažas.
4.	Elektrolitai, kreatininas, ALT, AST	Atliekama gydytojo nuožiūra, vertinant būklės sunkumą ir kitų ligų įtaką bendrai būklei.
5.	Radiologiniai krūtinės ląstos tyrimai	Krūtinės ląstos rentgenografinis tyrimas, krūtinės ląstos KT tyrimas ir (ar) plaučių ultragarsinis tyrimas. Vaikams atliekami įtariant pneumoniją ar esant sunkiai paciento būklei.
6.	Du kraujo pasėliai	Įtariant bakterinę infekciją ar sepsį.
7.	Prokalcitoninas, laktatas, bilirubinas, koaguliograma	Įtariant sepsį.
8.	Tyrimai diferencinei diagnostikai, kitoms infekcijoms nustatyti	Pagal klinikines ir (ar) epidemiologines indikacijas: greitasis molekulinis gripo testas; kitų respiracinių virusų (gripo, respiracinio sincitinio viruso, paragripo, adenoviruso, metapneumoviruso ir kt.) daugybinis PGR testas; mikoplazmų ir (ar) chlamidijų serologiniai tyrimai; skreplių, trachėjos aspirato, BAL pasėliai; Legionella pneumophilla šlapimo antigeno testas.“

Punkto pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

19. Atlikdamas COVID-19 ligos diagnostikai skirtus veiksmus sveikatos priežiūros specialistas naudoja Aprašo 10 punkte nurodytas AAP.

V SKYRIUS

PACIENTO, KURIAM DIAGNOZUOTA COVID-19 LIGA, GYDYMO TVARKA

20. Pacientai, kuriems diagnozuota lengva COVID-19 ligos forma, gydomi ambulatoriškai, sunki forma – SPĮ, nurodytose Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 4 d įsakyme Nr. V-281 „Dėl Sveikatos priežiūros paslaugų dėl koronaviruso (COVID-19) organizavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Įsakymas Nr. V-281) arba po stacionarinio gydymo gydančio gydytojo sprendimu gydymas tęsiamas ambulatoriškai, kritiškai sunki forma – SPĮ, nurodytose Įsakyme Nr. V-281.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-414, 2020-03-17, paskelbta TAR 2020-03-18, i. k. 2020-05628

21. Asmens sveikatos priežiūros paslaugas dėl COVID-19 ligos teikia komanda, susidedanti iš:

21.1. suaugusiųjų – infekcinių ligų gydytojo, vaikų – vaikų infekcinių ligų gydytojo arba vaikų ligų gydytojo;

Papunkčio pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

21.2. bendrosios praktikos slaugytojo.

22. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugų suaugusiesiems teikimą organizuoja ir paslaugas teikia gydytojas anesteziologas reanimatologas, vaikams – vaikų intensyviosios terapijos gydytojas arba gydytojas anesteziologas reanimatologas.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

23. Prireikus (priklausomai nuo COVID-19 ligos formos, gretutinių paciento ligų ir kt.), pasitelkiami kitų profesinių kvalifikacijų gydytojai.

24. Esant lokaliam SARS-CoV-2 viruso plitimui visuomenėje, asmens sveikatos priežiūros paslaugoms dėl COVID-19 ligos teikti pasitelkiami kitų profesinių kvalifikacijų gydytojai, kurie pacientams teikia būtinąją medicinos pagalbą, taip pat atlieka simptominį gydymą, stebi paciento bendrą sveikatos būklę, prireikus priima sprendimus dėl reikalingų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, atlieka kitas funkcijas, nustatytas atitinkamoje medicinos normoje. Infekcinių ligų gydytojas turi teisę instruktuoti ir metodiškai vadovauti kitų profesinių kvalifikacijų gydytojams.

25. Stacionarinis gydymas skiriamas visiems pacientams, kuriems diagnozuota COVID-19 liga, išskyrus Aprašo 26 punkte nurodytus atvejus.

26. Pacientas gydomas ambulatoriškai, kai:

26.1. pacientui diagnozuota lengva COVID-19 ligos forma, jis turi galimybę būti izoliuotas namuose ar kitose gyvenamose patalpose taip, kaip nustatyta Izoliavimo namuose ar kitoje gyvenamojoje vietoje taisyklėse, yra galimybė konsultuotis su šeimos gydytoju ir pacientui suteikta informacija kaip sekti sveikatos būklę ir kur kreiptis, jei sveikatos būklė pablogės;

26.2. po stacionarinio gydymo gydančio gydytojo sprendimu gydymas gali būti tęsiamas ambulatoriškai prižiūrint šeimos gydytojui, jis turi galimybę būti izoliuotas namuose ar kitose gyvenamose patalpose taip, kaip nustatyta Izoliavimo namuose ar kitoje gyvenamojoje vietoje taisyklėse ir pacientui suteikta informacija kaip sekti sveikatos būklę ir kur kreiptis, jei sveikatos būklė pablogės.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-414, 2020-03-17, paskelbta TAR 2020-03-18, i. k. 2020-05628

27. Stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioje SPĮ pacientas, kuriam diagnozuota COVID-19 liga, gali būti gydomas kartu su kitais pacientais, kuriems diagnozuota ta pati liga, toje pačioje izoliacinėje palatoje su atskiru sanitariniu mazgu.

28. Pacientui, kuriam diagnozuota COVID-19 liga, taikomi gydymo metodai nurodyti 3 lentelėje.

3 lentelė. COVID-19 ligos gydymo metodai.

Eil. Nr.	Gydymo metodas	Sekami paciento sveikatos būklės parametrai ir gydymo metodų taikymo sąlygos
1.	Palaikomasis gydymas:
1.1.	Gyvybinių paciento rodiklių sekimas (dažnis - priklausomai nuo ligos sunkumo formos), bet ne rečiau kaip kas 4 val.	Širdies susitraukimų dažnis Arterinis kraujo spaudimas Kvėpavimo dažnis Pulsinė oksimetrija (SpO2) Kūno temperatūra
1.2.	Deguonies terapija	Nedelsiant skiriama pacientams, kuriems pasireiškia sunki kvėpavimo takų infekcija kartu su ŪRDS, hipoksemija ar šoku. Deguonies terapijos tikslas suaugusiesiems – SpO₂ 94–96 proc., vaikams – SpO₂ ≥ 94 proc.
1.3.	Skysčių skyrimas	Užtikrinamas skysčių, elektrolitų balansas. Intraveninė infuzoterapija skiriama atsargiai, siekiant išvengti skysčių pertekliaus organizme, kuris gali pabloginti kvėpavimo funkciją, oksigenaciją ir sukelti plaučių edemą. Vaikams ribojamas fiziologinis skysčių poreikis iki 75 proc.
1.4.	Antipiretikai	Esant indikacijų.
1.5.	Stresinių opų profilaktika	Esant indikacijų – protonų siurblių inhibitoriai arba histamino receptorių blokatoriai.
1.6.	Tromboembolijų profilaktika	Esant indikacijų – mažos molekulinės masės heparinas.
	Kortikosteroidai	Esant indikacijų (septinis šokas, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas ar kt.).
2.	Specifinis gydymas:
2.1.	Antivirusiniai medikamentai	Šiuo metu specifinio COVID-19 ligos gydymo nėra.
2.2.	Lopinaviras / ritonaviras Azitromicinas Hidroksichlorokvinas Chlorokvinas Remdesiviras Alfa interferono inhaliacijos Inozino acedobeno domepranolis ir kt.	Gali būti skiriami SPĮ gydytojų konsiliumo, į kurio sudėtį įeina gydytojas anesteziologas-reanimatologas, infekcinių ligų gydytojas, gydytojas pulmonologas ir prireikus kitų profesinių kvalifikacijų gydytojai, sprendimu, esant paciento ar jo atstovo raštiškam sutikimui. Į gydytojų konsiliumą, sprendžiantį vaikų gydymo klausimus, įeina vaikų intensyviosios terapijos gydytojas ir (ar) gydytojas anesteziologas-reanimatologas, vaikų infekcinių ligų gydytojas, gydytojas vaikų pulmonologas ir (ar) kitų profesinių kvalifikacijų gydytojai.
3.	Antibiotikoterapija:
3.1.	Lengva COVID-19 ligos forma arba pneumonija be sunkios pneumonijos požymių	Vengti neracionalaus ir nepagrįsto antibiotikų skyrimo.
3.2.	Sunki pneumonija ir (ar) antrinės bakterinės pneumonijos (visuomenėje įgytos, hospitalinės) požymiai	Antibiotikoterapija parenkama pagal numanomą sukėlėją ir jo jautrumą antibiotikams pagal SPĮ vadovo patvirtintą antibakterinės terapijos protokolą ir (ar) pneumonijos diagnostikos ir gydymo gaires.
3.3.	Įtariama ar patvirtinta COVID-19 liga ir ŪRDS Įtariama ar patvirtinta COVID-19 liga ir sepsis, septinis šokas	Empirinė antibiotikoterapija pradedama per 1 val.
4.	Patvirtinta ar tikėtina gripo infekcija	Oseltamiviras
5.	Kritinių būklių valdymas:
5.1.	Sepsis, septinis šokas	Gydymas pagal SPĮ patvirtintą protokolą.
5.2.	ŪRDS	Gydymas pagal SPĮ patvirtintą protokolą.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-523, 2020-03-25, paskelbta TAR 2020-03-25, i. k. 2020-06026

Nr. V-655, 2020-04-01, paskelbta TAR 2020-04-01, i. k. 2020-06823

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

29. Nėščiosios, kuriai diagnozuota COVID-19 liga, gimdymo būdas parenkamas individualiai. Maitindama kūdikį gimdyvė turi naudoti AAP.

30. Suaugusieji gydomi SPĮ Reanimacijos ir intensyviosios terapijos padalinyje, kai:

Punkto pakeitimai:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

30.1. hipoksemija, SpO₂ < 93 proc. (be deguonies terapijos);

30.2. hipoksemijos koregavimui reikalinga deguonies terapija (≥ 4 l/min);

30.3. pacientui reikalingas gydymas dirbtine plaučių ventiliacija;

30.4. išsivysto šokas (ūminis kraujotakos nepakankamumas);

30.5. išsivysto ūminis inkstų pažeidimas;

30.6. atsiranda kitų organų sistemų funkcijos sutrikimai.

30.7. pacientas priklauso didelės rizikos grupei (amžius > 60 metų, yra sunki lėtinė plaučių ar širdies liga, serga cukriniu diabetu, gydomu insulinu, imunodeficito būklė).

30¹. Vaikai gydomi vaikų intensyviosios terapijos skyriuje, kai:

30¹.1. deguonies terapijos poreikis >9 l/min (arba > 60 proc. FiO2), kai SpO2 ar SaO2 < 90–92 proc. (yra didelės tėkmės deguonies, CPAP ar kito neinvazinės ventiliacijos metodo poreikis arba mechaninės ventiliacijos poreikis);

30¹.2. progresuojantys klinikiniai kvėpavimo nepakankamumo požymiai ir SpO2 < 92 proc., skiriant > 10 l/min. deguonies;

30¹.3. šokas, sepsis, kitų organų nepakankamumas.

Papildyta punktu:

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

31. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos padalinyje turi būti šios medicinos priemonės (prietaisai):

31.1. trachėjos intubacijos rinkinys;

31.2. centrinės venos kateterizavimo rinkinys.

32. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos padalinyje taikomos priemonės kvėpavimo funkcijoms užtikrinti:

32.1. deguonies terapija per nosines kaniules ar nesandarią kaukę;

32.2. invazinė dirbtinė plaučių ventiliacija (per endotrachėjinį vamzdelį);

32.3. ekstrakorporinė membraninė oksigenacija (ECMO) (jei yra galimybė).

33. Dėl rizikos į aplinką pasklisti infekuotam aerozoliui nerekomenduojama naudoti arba galima naudoti ribotą laiką (jei tai būtina ar nėra tinkamesnių metodų):

33.1. didelės tėkmės deguonies kaniulių (HFNC);

33.2. medikamentų inhaliavimo per nebulizerį;

33.3. neinvazinės ventiliacijos per sandarią kaukę (CPAP / BiPAP);

33.4. bronchoskopijos, virškinimo trakto endoskopijos.

34. Ūminiam plaučio pažeidimui, ŪRDS gydyti naudojama:

34.1. skysčių infuzijos į veną ribojanti taktika, išvengiant hipervolemijos ir kardiogeninės plaučių edemos;

34.2. empirinis antibiotikų skyrimas, įtarus ar patvirtinus bakterinę infekciją;

34.3. plaučius tausojančios ventiliacijos metodika;

34.4. neuroraumeninė blokada raumenų relaksantais;

34.5. sedacija medikamentais;

34.6. alveolių atvėrimo metodikos;

34.7. kūno padėties keitimas (guldant ant pilvo);

34.8. ekstrakorporinė memebraninė oksigenacija (ECMO);

34.9. steroidai gali būti skirti sepsinį šoką gydant vazopresoriaus infuzija, sunkaus ŪRDS atveju.

35. Reikalavimai endotrachėjinei intubacijai:

35.1. iš anksto numatytos indikacijos invazinei dirbtinei plaučių ventiliacijai, nedelsti sunkėjant hipoksemijai;

35.2. adekvati sedacija ir preoksigenacija prieš laringoskopiją (mažinti ventiliacijos „maišas-kaukė” poreikį);

35.3. videolaringoskopija su atskiru ekranu (didesnis atstumas iki paciento kvėpavimo takų);

35.4. sudėtingiems kvėpavimo takams valdyti skirtas rinkinys; jei nustatomi sudėtingi kvėpavimo takai, intubaciją atlikti videobronchoskopu;

35.5. kapnometrija endotrachėjinio vamzdelio tinkamai padėčiai patvirtinti (alternatyva – ultragarsinė metodika).

36. Dirbtinės plaučių ventiliacijos reikalavimai:

36.1. šilumą ir drėgmę sulaikantys (HME) filtrai įkvėpimo ir iškvėpimo kontūre bei jungtyje tarp kontūro ir intubacinio vamzdelio;

36.2. uždaros sistemos sekretui išsiurbti per vamzdelį; jei nebūtina, neatlikti sekreto iš kvėpavimo takų išsiurbimo, naudojant atvirą sekretui išsiurbti metodiką, atjungiant ventiliacijos kontūrą nuo intubacinio vamzdelio;

36.3. slėgis intubacinio vamzdelio balionėlyje < 25-30 cmH₂O;

36.4. plaučius tausojančios ventiliacijos metodika (parenkant optimalius įpūtimo tūrius, išvengiant didelių įpūtimo slėgių (maksimalaus, plato, varomojo), optimalus PEEP, vengti hiperoksijos);

36.5. automatinės ventiliacijos metodika (jei yra galimybė), prietaisui adaptuojant ventiliacijos nustatymus, siekiant pacientui optimalių oksigenacijos ir ventiliacijos tikslų;

36.6. pacientui atjungti nuo ventiliatoriaus geriau naudoti slėgio padedančios ventiliacijos (PSV) metodiką, o ne T tipo sistemą.

37. Atliekant COVID-19 ligos gydymui skirtus veiksmus sveikatos priežiūros specialistas naudoja Aprašo 10 punkte nurodytas AAP.

VI SKYRIUS

KRITERIJAI, KURIUOS ATITINKANTIS PACIENTAS LAIKOMAS PASVEIKUSIU

38. Jei pacientas nekarščiuoja ³ 72 val., hemodinamiškai stabilus, gali tęsti gydymą antibiotikais per os (jeigu reikia), stebima teigiama pakitimų, nustatomų rentgenologiniu tyrimu, dinamika (jeigu yra indikacija kartoti), nėra lėtinių ligų paūmėjimo ir galima paciento izoliacija namuose laikantis Izoliavimo namuose ar kitoje gyvenamojoje vietoje taisyklių, pacientas gali būti išrašytas gydytis ambulatoriškai.

39. Pacientams, sirgusiems lengvos formos COVID-19 liga, izoliacija gali būti nutraukta po 10 dienų nuo simptomų atsiradimo pradžios, jei ligos simptomai išnyko ir pacientas nebekarščiuoja ne mažiau kaip 24 val., nevartodamas antipiretikų. Jei ligos simptomai išnyko po dešimtos ligos dienos, izoliacija gali būti nutraukta po simptomų išnykimo praėjus ne mažiau kaip 3 dienoms.

Esant sunkiai COVID-19 ligos formai, paciento izoliaciją galima nutraukti po 20 dienų nuo simptomų atsiradimo pradžios, jei ligos simptomai išnyko ir pacientas nebekarščiuoja ne mažiau kaip 24 val., nevartodamas antipiretikų.

Besimptomiams asmenims, kuriems molekuliniu PGR metodu nustatyta COVID-19 liga, izoliacija gali būti nutraukiama po 10 dienų nuo tos dienos, kai pirmą kartą PGR metodu nosiaryklės mėginyje buvo aptiktas SARS-CoV-2 virusas.

SARS-CoV-2 viruso tyrimai PGR metodu COVID-19 ligos gydymo ir (ar) stebėjimo metu nebekartojami, išskyrus atvejus, kai sprendžiama dėl ankstesnio nei rekomenduojama izoliacijos nutraukimo arba esant išreikštai imunosupresijai.

Pasveikus nuo COVID-19 ligos, 3 mėnesių laikotarpiu nuo pirmųjų COVID-19 ligos simptomų atsiradimo dienos, kartoti SARS-CoV-2 viruso tyrimų PGR metodu nerekomenduojama.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-523, 2020-03-25, paskelbta TAR 2020-03-25, i. k. 2020-06026

Nr. V-655, 2020-04-01, paskelbta TAR 2020-04-01, i. k. 2020-06823

Nr. V-2273, 2020-10-15, paskelbta TAR 2020-10-15, i. k. 2020-21483

VII SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

40. Pranešimas apie įtariamą ir (ar) nustatytą COVID-19 ligos atvejį teikiamas Nacionaliniam visuomenės sveikatos centrui prie Sveikatos apsaugos ministerijos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. 673 „Dėl Privalomojo epidemiologinio registravimo objektų registravimo ir informacijos apie juos teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ nustatyta tvarka.

41. Pacientams maistas tiekiamas vienkartiniuose induose, jei yra galimybė, perduodamas ligoniams per atskirą įstiklintą lentyną, esančią tarp priešboksio ir palatos.

42. Vienkartiniai indai su maisto likučiais išmetami į infekuotas atliekas, kurios turi būti tvarkomos, tvarkomi ASPĮ vadovo nustatyta tvarka pagal Lietuvos higienos normoje HN 66:2013 „Medicininių atliekų tvarkymo saugos reikalavimai“, patvirtintoje Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. liepos 18 d. įsakymu Nr. V-706 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 66:2013 „Medicininių atliekų tvarkymo saugos reikalavimai“ patvirtinimo“, nustatytus medicininių atliekų tvarkymo reikalavimus.

43. Paslaugos pagal Aprašą SPĮ teikiamos vadovaujantis SPĮ vadovo patvirtintais protokolais ir SPĮ vadovo nustatyta tvarka.

________________

Pakeitimai:

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-414, 2020-03-17, paskelbta TAR 2020-03-18, i. k. 2020-05628

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 16 d. įsakymo Nr. V-383 „Dėl suaugusiųjų COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Sprendimas

Nr. V-468, 2020-03-20, paskelbta TAR 2020-03-21, i. k. 2020-05856

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 16 d. įsakymo Nr. V-383 „Dėl Suaugusiųjų COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-523, 2020-03-25, paskelbta TAR 2020-03-25, i. k. 2020-06026

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-655, 2020-04-01, paskelbta TAR 2020-04-01, i. k. 2020-06823

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 16 d. įsakymo Nr. V-383 „Dėl Suaugusiųjų Covid-19 ligos (koronaviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-787, 2020-04-09, paskelbta TAR 2020-04-09, i. k. 2020-07523

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-2273, 2020-10-15, paskelbta TAR 2020-10-15, i. k. 2020-21483

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. kovo 16 d. įsakymo Nr. V-383 „Dėl Vaikų ir suaugusiųjų COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo